Paciente varón de 74 años, hipertenso y dislipémico (tratamiento con valsartán, estatinas y aspirina), con antecedente alejado de angioplastia coronaria.
Actualmente concurre a la consulta por dolor precordial atípico y se le realiza un ECG.
Comentario del autor
El paciente es enviado bajo la sospecha de bloqueo bilateral de rama, para eventual implante de marcapaso.
Se observan dos morfologías diferentes en cada derivación. En la primera mitad, tres latidos con QRS ancho y morofología de bloqueo de rama derecha, no precedidos de ondas P, y los cuatro siguientes también con QRS ancho, a una frecuencia prácticamente similar, pero precedidos de ondas P de morofología normal, PR 0.18”, conducidos con bloqueo de rama izquierda (los electrodos de V5 y V6 incorrectamente colocados).
Los primeros 4 latidos superan levemente al ritmo sinusal, y se originan en el ventrículo izquierdo (imagen de bloqueo de rama derecha) debido a una taquicardia ventricular lenta o mejor dicho, ritmo idioventricular acelerado – RIVA), de origen cercano a las vías de conducción izquierdas. Fue interpretado como bloqueo de rama alternante, pero obviamente en ese caso debería estar precedido de ondas P, alternando la secuencia de conducción AV por una u otra rama.
Este ECG muestra un trastorno de la conducción y del automatismo. Otro detalle es la ausencia de S ancha y bizarra habitual del bloqueo de rama derecha en D1 y AVL debido a la marcada desviación del eje eléctrico a la izquierda. Las ondas S profundas de las precordiales en el RIVA suman al esperable trastorno secundario de la despolarización ventricular, la memoria electrotónica consecuente al bloqueo de la rama izquierda.
Opiniones?