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Consenso: Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca crónica: definición, epidemiología, manejo y prevención. Heart Failure Association, ESC

Introducción

Los episodios de empeoramiento de los signos y síntomas (WHF por sus siglas en inglés worsening heart failure) forman parte de la evolución del paciente con insuficiencia cardíaca (IC) crónica; se asocian a peor calidad de vida, aumento de las internaciones y reducción de la supervivencia con incremento de la carga económica al sistema de salud.

El presente consenso publicado recientemente por Metra y cols en Eur J Heart Fail (ver referencia) tiene como objetivo actualizar el concepto de WHF, brindar herramientas de detección temprana, plantear los diferentes tratamientos disponibles y medidas de prevención.

Las 2 características distintivas del WHF son 1- necesidad de intensificar el tratamiento en un paciente que se conoce con IC (la mayoría de las veces se trata de intensificar la dosis de diuréticos) y 2- la necesidad de intervenir de manera rápida. ¿Qué no se considera WHF?: pacientes con IC de novo o pacientes que tienen deterioro por falta de adherencia o aquellos que tienen una intercurrencia descompensante como por ejemplo un síndrome coronario agudo.

Dependiendo de la gravedad del cuadro de WHF, el abordaje del paciente puede realizarse en lugares físicos diferentes:

  • Internación: es el escenario más frecuente; se recure a él cuando el paciente requiere monitoreo y/o uso de tratamientos intravenosos
  • Emergencia médica: para aquellos pacientes que pueden manejarse con diuréticos intravenosos (IV) y ser dados de alta posteriormente sin necesidad de internarse
  • Ambulatorio: aumento de la dosis por vía oral en el marco de la consulta en el consultorio u hospital de día para uso intravenoso de diuréticos

El hospital de día es un espacio emergente de atención que contiene a los pacientes que están teniendo un episodio de empeoramiento y tiene, entre sus objetivos, tratar al paciente sin internarlo. En el Instituto Cardiovascular contamos con un hospital de día que funciona desde el año 2015; actualmente nos encontramos prontos a inaugurar un nuevo espacio de atención para nuestros pacientes.

Detección temprana

El examen físico no es capaz de detectar de manera precoz el WHF. Se pueden utilizar scores clínicos o el interrogatorio dirigido donde el desarrollo de intolerancia al ejercicio es el signo más concreto de empeoramiento.

Luego, disponemos de los biomarcadores; el incremento plasmático de los mismos puede detectar deterioro clínico precozmente. Los péptidos natriuréticos (PN) son los más utilizados. La implementación de estrategias teniendo en cuenta a los PN de manera aislada ha fracasado. En cambio, su uso junto con otras variables en el ensayo STRONG sí fue de utilidad para implementar precozmente tratamientos ante WHF. Se mencionan otros marcadores menos desarrollados y utilizados como el CA-125 o la adrenomodulina. El deterioro renal puede ser un marcador de WHF aunque debe saber interpretarse apropiadamente porque, en el marco de la descongestión, el incremento de la creatinina plasmática puede indicar apropiada descongestión y buena respuesta diurética.

Las imágenes, como el patrón de llenado mitral en el ecocardiograma, las líneas B pulmonares con ultrasonido son otras herramientas diagnósticas de WHF; acerca de un 50% de los pacientes tiene aumento de las presiones de llenado sin clínica de congestión de modo que las imágenes pueden ayudar a los médicos a identificar precozmente al WHF y tomar medidas terapéuticas según el caso.

Por último, los dispositivos de medición remota de la presión en la arteria pulmonar como signo indirecto de aumento de las presiones de llenado izquierda son otra herramienta de guía de ajuste de diuréticos que ha mostrado ser efectiva en reducir las hospitalizaciones en pacientes con IC.

Selección del tratamiento y lugar

Tradicionalmente el WHF se ha tratado en la internación pero el incremento en la prevalencia de la IC y los costos asociados a la misma han llevado a repensar y desarrollar espacios de atención diferentes a la internación. La Figura 1 detalla los distintos espacios físicos donde se podría abordar al paciente: internación tradicional, departamento de emergencia, hospital de día (incluyendo el cuidado domiciliario) o directamente el consultorio con intensificación de la medicación vía oral.

En el marco del paciente hospitalizado, los esquemas terapéuticos para abordar al WHF son múltiples siendo el más utilizado por ser el más antiguo y con el que más experiencia se cuenta, rotación a la vía intravenosa de los diuréticos de asa, específicamente de la furosemida que es el diurético más ampliamente utilizado en nuestro medio. Luego, en los últimos años se han publicado trabajos que valoraron esquemas con otros diuréticos como la hidroclorotizida o la metazolona con resultados favorables.

Para los pacientes que pueden ser evaluados en la sala de emergencia, hospital de día o internación en domicilio, la mejor estrategia es el uso de furosemida IV. En cambio, cuando se detecta WHF desde el consultorio de manera precoz, es una oportunidad única para intensificar el diurético vía oral.

Prevención

Se deben indicar todos los tratamientos que tienen evidencia en reducir el riesgo de internación y muerte pues han demostrado que son capaces también de prevenir WHF incluyendo las visitas a las emergencias para rescate con furosemida IV y/o la intensificación de la vía oral en las visitas ambulatorias. La Figura 1 describe las diferentes opciones de tratamiento.

Conclusiones finales

La población con IC seguirá creciendo dado el crecimiento poblacional y dado la mejora de la supervivencia que la logrado el avance de la ciencia con los diferentes tratamientos. Poder prevenir el WHF es crucial para mejorar la evolución de los pacientes y para descomprimir al sistema de salud. Existen múltiples modalidades diagnósticas pero aún resta evidencia de ensayos randomizados y prospectivos que demuestren su utilidad. El tratamiento más efectivo para la descongestión es el diurético pero no sabemos con precisión cuál es el mejor ni en qué dosis ni cómo usarlos combinados. Por último, los tratamientos actualmente disponibles son efectivos para prevenir el WHF con lo que se llama a la reflexión respecto de implementar estrategias que aseguren su uso de manera efectiva.

 

TRATAMIENTO PREVENCIÓN
Espacio:

– Hospitalización

– Departamento de emergencias

– Ambulatorio (hospital de día, domicilio, consultorio)

Comenzar de manera precoz, incluso antes del alta:

– Combinar drogas con efecto aditivo

– Administrarlas de manera simultánea o con escalada rápida

Tratamiento de la descongestión

Intensificación del tratamiento diurético

– Rotar a diuréticos de asa IV

– Escalar dosis de diuréticos de asa vía oral

– Rotar a diuréticos de asa subcutáneos*

– Agregar acetazolamida

– Agregar diuréticos tiazida-like

– Otras opciones (ej. ultrafiltración)

Moduladores neurohormonales: 

– ARNI/IECA**

– Bloqueantes beta

– Antagonistas mineralocorticoideos

 

ISGLT2:

Para todos los pacientes

– Dapagliflozina o empagliflozina

Tratamiento de la hipoperfusión:

– Inotrópicos IV

– Agentes vía oral en investigación

Reposición de hierro intravenoso:

En pacientes con déficit de hierro y FEVI˂50%

Agonistas de la guanilato ciclasa:

En pacientes con FEVI˂45%

Figura 1. Tratamiento y prevención de WHF.

*no disponible en Argentina como práctica habitual. **se sugiere reemplazar el IECA por ARNI.

Abreviaturas: ARNI: angiotensin receptor neprilysin inhibitor, IECA: inhibidore de la enzima convertidora de angiotensina, FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

 

Referencia

  • Metra M, Tomasoni D, Adamo M, et al. Worsening of chronic heart failure: definition, epidemiology, management and prevention. A clinical consensus statement by the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2023 Apr 26. doi: 10.1002/ejhf.2874.
Dra María Luján Talavera
Médica egresada de la UBA, cardióloga y especialista en insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar. Integrante del Staff de la Sección de Insuficiencia Cardíaca, Hipertensión Pulmonar y Trasplante cardíaco del ICBA. Especialista en educación en línea y nuevas tecnologías. Docente de la Universidad del Salvador de la carrera de Medicina. Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología y miembro de la Federación Argentina de Cardiología.
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