Por Juan Pedro Fescina y Juan Pablo Costabel
El tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria ha crecido exponencialmente en los últimos años, con grandes resultados y menor tasa de complicaciones.
Sin embargo, el tratamiento de lesiones coronarias complejas representa un verdadero desafío debido a la mayor incidencia de restenosis y trombosis intra-stent en comparación con lesiones más simples.
Las imágenes intravasculares, como la ultrasonografía intracoronaria (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT), constituyen herramientas de suma utilidad aportando información sobre las características de la anatomía coronaria (vulnerabilidad de las placas, severidad, morfología y longitud de las lesiones) permitiendo una correcta implantación del stent y de esta forma reducir el riesgo de complicaciones del mismo.
Diversos estudios (CTO-IVUS, IVUS-XPL, ULTIMATE, entre otros) ya han demostrado beneficio en el uso de imágenes intracoronarias en lesiones coronarias complejas en comparación de la angioplastia guiada por angiografía, aunque cabe destacar que la mayoría de ellos tuvieron corto seguimiento y bajo número de pacientes incluidos, con lesiones coronarias altamente seleccionadas.
En dicho contexto, el grupo liderado por Joo-Yong y colaboradores realizó el “RENOVATE– COMPLEX-PCI trial“ un estudio randomizado, prospectivo, abierto y multicéntrico en Corea del Sur, con el objetivo de evaluar si el uso de imágenes intravasculares ( IVUS u OCT) reduce el punto final primario que corresponde a un compuesto de muerte cardiaca, falla en la revascularización del vaso tratado e infarto periprocedimiento, en comparación a la angioplastia guiada por angiografía en lesiones coronarias complejas.
Se definió como lesiones complejas a las siguientes: lesiones ostiales en arteria descendente anterior, circunfleja o coronaria derecha, 2 o más vasos tratados durante el mismo procedimiento, requerimiento de colocación de 3 o más stents durante el mismo, re-estenosis intra-stent, lesiones severamente calcificadas, lesiones crónicas ocluidas, angioplastia a TCI, bifurcaciones y estenosis mayores a 38 mm de longitud.
Se incluyeron 1639 pacientes que fueron randomizados en una relación 2:1 a angioplastia guiada por imágenes vs angioplastia guiada por angiografía convencional,con un seguimiento medio de 2,1 años.
En todos los procedimientos se utilizaron stents de última generación, y en la rama guiada por imágenes, se confirmó la correcta implantación del stent posterior a la colocación.
El punto final primario ocurrió en el 7.7% del grupo guiado por imágenes y en el 12.3% guiado únicamente por angiografía (HR 0,64, IC95% 0,45–0,89), p=0·008).
El análisis exploratorio de los puntos individuales demostró que la muerte cardiovascular ocurrió en el 1.7% de los pacientes correspondientes al grupo guiado por imágenes y en el 3,8% del grupo guiado por angiografía (HR 0.47 IC95% 0.24-0.93). El infarto periprocedimiento se evidenció en el 3,7% del primer grupo y el 5.6% del segundo grupo anteriormente mencionado (HR 0.74 IC95% 0.45-1.22). El fallo en la revascularización del vaso tratado ocurrió en el 3.4% vs 5.5% de los grupos, respectivamente (0.69 IC 95% 0.40-1.18).
Cabe resaltar que en las angioplastias guiadas por imágenes el 75% de ellas fueron guiadas por IVUS y el 25% restante por OCT. La utilización de un método u otro era decisión del operador.
Ambas técnicas demostraron mejores resultados en comparación a la angiografía convencional, aunque no se encontraron diferencias significativas entre ellas.
En nuestra opinión el estudio muestra:
1- La factibilidad del uso sistemático de imagen intracoronaria sin aumentar la tasa de complicaciones.
2- El uso de imagen en pacientes con lesiones complejas impresiona reducir los eventos en el seguimiento relacionados con el vaso tratado.
3- El impacto numérico en la mortalidad impresiona sobreestimado, teniendo en cuenta la fragilidad del dato (16 vs 17 muertes)
4- La costoefectividad de la herramienta merece un análisis suplementario para generalizar su indicación.