Mejorando los resultados en la Insuficiencia Cardíaca Aguda: COACHeando nuevos paradigmas

Este estudio, que no ha tenido gran difusión, me resulta personalmente una de las publicaciones más atractivas, pertinentes y relevantes de la insuficiencia cardíaca aguda en los últimos años.

Los hallazgos del ensayo apoyan al “nuevo” paradigma del manejo de los pacientes con empeoramiento de insuficiencia cardiaca. Hace ya media década que se reconoce al tratamiento ambulatorio como una gran oportunidad de tratar a este grupo de pacientes (1).

La gestión de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) ha sido tradicionalmente realizada en entornos hospitalarios. Sin embargo, con el creciente aumento de la IC, la presión ejercida por esta enfermedad en los sistemas de atención médica requiere una estrategia distinta a las clásicas hospitalizaciones. En los últimos 10 años, se ha desarrollado una estrategia de tratamiento ambulatorio con diuréticos intravenosos para la ICA en ciertos centros estadounidenses, mientras que los centros europeos han favorecido principalmente el manejo ‘clásico’ en el entorno hospitalario (2).

Por lo que adoptar enfoques novedosos para tratar la ICA según el riesgo de eventos podría reducir sustancialmente la carga en los sistemas de salud, al tiempo que mejoraría la satisfacción y la calidad de vida de los pacientes.

Sin embargo, cuando la decisión del destino del paciente (hospitalización o ambulatorio en hospital de día), se basan en el juicio clínico, algunos pacientes de alto riesgo pueden ser dados de alta directamente desde el departamento de emergencias y luego experimentan eventos adversos tempranos, incluyendo la muerte. Por otro lado, algunos pacientes de bajo riesgo son hospitalizados cuando podrían haber sido dados de alta y monitoreados en una clínica ambulatoria.

El ensayo clínico Comparison of Outcomes and Access to Care for Heart Failure (COACH) fue presentado en las Sesiones Científicas 2022 de la American Heart Association (AHA) (3), que investiga el impacto de una estrategia de apoyo a los médicos en la toma de decisiones sobre el alta o ingreso de pacientes con ICA, combinada con un seguimiento rápido en una clínica ambulatoria.

Se reclutaron 5,452 pacientes con ICA en 10 hospitales de Ontario entre enero de 2019 y diciembre de 2021. Se excluyeron a los pacientes sin un diagnóstico de insuficiencia cardíaca, aquellos que recibían cuidados paliativos y aquellos que no pudieron completar el seguimiento médico.  Los resultados principales evaluados fueron una combinación de muerte por cualquier causa o hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 30 días y a 20 meses.

Cada uno de los hospitales fue asignado aleatoriamente la atención habitual (fase de control) o la intervención. Al ingresar a la fase de intervención, el personal del hospital tuvo acceso al score de riesgo EHMRG30-ST, que evaluaba si los pacientes tenían un bajo, intermedio o alto riesgo de muerte en 7 o 30 días según los signos vitales e información clínica básica.

Según el protocolo del estudio, los pacientes de bajo riesgo fueron alentados a recibir el alta temprana y recibir atención de transición ambulatoria, mientras que se recomendó la hospitalización para los pacientes de alto riesgo. Los pacientes dados de alta temprana tuvieron acceso a atención de transición estandarizada durante 30 días en una clínica ambulatoria especializada en insuficiencia cardíaca.

La intervención resultó en una reducción del riesgo de muerte o hospitalización cardiovascular en comparación con el grupo de control tanto a los 30 días (12,1% frente a 14,5%; cociente de riesgos ajustado 0,88; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,78-0,99) como a los 20 meses (54,4% frente a 56,2%; cociente de riesgos 0,95; IC del 95%: 0,92-0,99). También se observaron diferencias en los puntos finales secundarios de hospitalización cardiovascular (cociente de riesgos 0,84; IC del 95%: 0,76-0,93) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (cociente de riesgos 0,80; IC del 95%: 0,65-0,98) a los 20 meses.

Conclusiones

En pacientes con ICA  que buscan atención de emergencia, el uso de una estrategia basada  en un instrumento para apoyar la toma de decisiones clínicas y el seguimiento rápido resultó en un menor riesgo de muerte por cualquier causa o hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 30 días posteriores a la presentación, en comparación con la atención habitual.

Comentarios

Estos hallazgos respaldan la idea de que no todos los pacientes con ICA que acuden al servicio de urgencias requieren hospitalización. Se puede considerar el alta temprana con un seguimiento rápido como una alternativa viable a la hospitalización en pacientes de bajo riesgo

El estudio aborda una falta de evidencia sobre intervenciones en servicios de salud para guiar la toma de decisiones y la atención en el servicio de urgencias en pacientes con ICA, llenando así una brecha importante en el conocimiento.  La identificación de pacientes con ICA de bajo riesgo  que podrían beneficiarse del tratamiento ambulatorio sigue siendo un desafío en la práctica clínica. Una de las barreras para el alta hacia el manejo ambulatorio de pacientes de bajo riesgo es la falta de acceso a cuidados de transición como un hospital de día y/o seguimiento con un especialista durante el periodo vulnerable después del alta.

Me gustaría realizarles una pregunta final para reflexionar, ¿en su medio ven posible implementar esta estrategia?

Referencias

1- Greene SJ, Mentz RJ, Felker GM. Outpatient Worsening Heart Failure as a Target for Therapy: A Review. JAMA Cardiol. 2018 Mar 1;3(3):252-259.

2- Girerd N, Mewton N, Tartière JM, Guijarro D, Jourdain P, Damy T, Lamblin N, Bayes-Génis A, Pellicori P, Januzzi JL, Rossignol P, Roubille F; a panel of multidisciplinary experts and the Heart Failure Working Group of the French Society of Cardiology. Practical outpatient management of worsening chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2022 May;24(5):750-761.

3- Lee DS, Straus SE, Farkouh ME, Austin PC, Taljaard M, Chong A, Fahim C, Poon S, Cram P, Smith S, McKelvie RS, Porepa L, Hartleib M, Mitoff P, Iwanochko RM, MacDougall A, Shadowitz S, Abrams H, Elbarasi E, Fang J, Udell JA, Schull MJ, Mak S, Ross HJ; COACH Trial Investigators. Trial of an Intervention to Improve Acute Heart Failure Outcomes. N Engl J Med. 2023 Jan 5;388(1):22-32