Por Ramiro Arias y Juan Pablo Costabel

La evidencia ha mostrado beneficio clínico en la revascularización completa en pacientes con enfermedad coronaria multivaso que se presentan como síndromes coronarios agudos con una lesión coronaria culpable claramente identificable. El estudio COMPLETE del año 2019 evidenció el beneficio de la revascularización completa en la reducción de la tasa de infartos de miocardio espontáneos y de revascularización de urgencia no planificada.

En el ACC 2023, se presentó el estudio BIOVASC que decidió explorar el momento adecuado para realizar la angioplastia coronaria (ATC) a las lesiones no culpables: si debe realizarse durante el procedimiento índice o en estadíos separados por hasta 6 semanas un procedimiento del otro. Se buscó demostrar la no inferioridad de la revascularización completa durante el procedimiento índice con respecto a la realizada por etapas. El punto final primario fue un compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio, cualquier revascularización de urgencia no planificada o eventos cerebrovasculares durante 1 año después del procedimiento inicial.

Entre 2018 y 2021, 764 pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de revascularización completa inmediata y 761 pacientes se asignaron al grupo de revascularización completa por etapas. El 40 % de los pacientes incluidos fueron infarto con elevación del ST, 52 % infarto sin elevación del ST y el resto anginas inestable. La definición de la lesión culpable Para la revascularización fue basada en criterios angiográficos y se utilizó para la angioplastia stents ultrafinos con polímeros bioabsorbibles liberadores de sirolimus.

El punto final primario a 1 año ocurrió en 57 pacientes (7,6 %) del grupo de revascularización completa inmediata y en 71 pacientes (9,4 %) del grupo de revascularización completa por etapas (HR 0,78, IC95% 0,55–1,11, p para no inferioridad=0·0011). La diferencia no alcanzó el criterio de superioridad. El análisis exploratorio de los puntos individuales mostró en el infarto de miocardio espontáneo en 14 (1,9 %) pacientes en el grupo de revascularización completa inmediata y en 34 (4,5 %) pacientes en el grupo de revascularización completa por etapas (HR 0,41, IC95 % 0,22–0,76, p=0,0045) y en las revascularizaciones no planificadas (4,2 % 6,7, HR 0,61, IC95 % 0,39–0,95, p=0,030). El análisis preespecificado a 30 días mostró superioridad en términos del punto final combinado para la revascularización completa en el procedimiento índice (HR 0,38, IC95% 0,22–0,66, p=0,0007).

Nuestros comentarios del estudio son los siguientes:

• El estudio tiene algunas limitaciones como el hecho de ser abierto con una adjudicación de eventos fue central y ciega a esta información. Sin embargo, el reporte de los eventos a analizar fue hecho por los investigadores que conocían el tratamiento recibo. Esto condiciona un sesgo.  Por otro lado, el evento infarto incluyó los espontáneos y los periprocedimientos. Los pacientes randomizados a un solo procedimiento naturalmente tienen más chances de tener eventos periprocedimientos que los que realizan dos. Sin embargo, los autores aclaran que el aumento de la tasa total de infarto se debió principalmente a infartos espontáneos.
• El estudio incluyó pacientes con síndromes coronarios agudos con y sin elevación del ST. Resulta claramente más difícil identificar la lesión culpable en aquellos pacientes que se presentan con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. Por lo tanto, es posible que placas inestables no sean revascularizadas en la internación inicial en estos pacientes y que esto justifique el beneficio al revascularizarlos de forma completa durante la internación inicial. El estudio tuvo una baja tasa de utilización de imagen intracoronaria, tanto para definir las características de la lesión como para optimizar el tratamiento. Ambas herramientas han demostrado beneficios clínicos.
• En la práctica es complejo realizar una revascularización completa en el evento índice en todos los pacientes, por una cuestión de horarios, volumen de contraste, estabilidad clínica. Es posible que tengamos que pensar en esta estrategia en los pacientes sin elevación del ST, o dejarlos internados hasta la revascularización completa. En los sin elevación del ST, la información de Complete fue muy sólida mostrando la ausencia de diferencia entre durante la internación o programado pronto. Probablemente podremos individualizar la conducta.

Dejamos el link del artículo completo:Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a prospective, open-label, non-inferiority, randomised trial