Introducción
El congreso de la European Society of Cardiology (ESC) realizado entre el 25 y el 29 de Agosto de 2022 en la ciudad de Barcelona nos mostró varios ensayos en el campo de la enfermedad coronaria.
Resumiremos en 2 artículos los más importantes: SECURE, ALLHEART, REVIVE, ISCHEMIA-CKD EXTEND, FOURIER OLE, PARADISE y PANTHER MTT
SECURE Trial: Beneficios de la utilización de una polipíldora en pacientes con antecedente de infarto de miocardio
Las dificultades en la adherencia y el ajuste de la medicación han llevado a la propuesta de generación de píldoras con combinación de medicamentos para mejorar estos aspectos.
En este ensayo clínico aleatorizado y controlado de fase 3, se randomizaron pacientes con infarto de miocardio en los 6 meses anteriores a una estrategia basada en polipíldoras o atención habitual. El tratamiento con polipíldora consistió en aspirina (100 mg), ramipril (2,5, 5 o 10 mg) y atorvastatina (20 o 40 mg). El resultado fue un compuesto primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio tipo 1 no fatal, accidente cerebrovascular isquémico no fatal o revascularización urgente. El punto final secundario fue un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio tipo 1 no fatal o accidente cerebrovascular isquémico no fatal.
Un total de 2499 pacientes se aleatorizaron y fueron seguidos durante una mediana de 36 meses. Se produjo un evento de resultado primario en 118 de 1237 pacientes (9,5 %) en el grupo de polipíldora y en 156 de 1229 (12,7 %) en el grupo de atención habitual (índice de riesgo, 0,76; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,60 a 0,96; P=0,02). Se produjo un evento del punto final secundario en 101 pacientes (8,2 %) en el grupo de polipíldora y en 144 (11,7 %) en el grupo de atención habitual (HR 0,70; IC95 %, 0,54 a 0,90; P=0,005). Los resultados fueron consistentes entre los subgrupos preespecificados. La adherencia a la medicación según lo informado por los pacientes fue mayor en el grupo de polipíldora que en el grupo de atención habitual. Los eventos adversos fueron similares entre los grupos.
ALLHEART: Alopurinol para pacientes con enfermedad coronaria
El alopurinol es un inhibidor de la xantina oxidasa que reduce el ácido úrico y se usa para tratar pacientes con gota. Estudios previos han demostrado que el fármaco también tiene beneficios cardiovasculares, aparentemente aumentando el tiempo de ejercicio y mejorando los síntomas de pacientes con síndrome coronario crónico.
El estudio ALL-HEART investigó si la terapia con alopurinol reduce los eventos cardiovasculares duros en el seguimiento. Incluyó pacientes de más de 60 años con cardiopatía isquémica, pero sin antecedentes de gota. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 para recibir alopurinol titulado hasta una dosis de 600 mg diarios más atención habitual o atención habitual sola. La edad promedio fue de 72 años y el 76% eran hombres. El resultado primario fue un compuesto de infarto de miocardio no fatal, ACV no fatal o muerte cardiovascular.
La población del análisis por intención de tratar modificado incluyó 5721 pacientes aleatorizados, de los cuales 2853 estaban en el brazo de alopurinol y 2868 estaban en el brazo de atención habitual. El seguimiento medio fue de 4,8 años.
No hubo diferencia entre los grupos en el punto final primario, que se produjo en 314 (11,0 %) participantes en el brazo de alopurinol y 325 (11,3 %) en el brazo de atención habitual (2,37 eventos por 100 años-paciente), (HR 1,04 IC95 % 0,89–1,21, p=0,65). Tampoco hubo diferencias entre los grupos en ninguno de los resultados secundarios individuales. Un total de 288 (10,1%) pacientes en el brazo de alopurinol murieron en comparación con 303 (10,6 %) pacientes en el brazo de atención habitual (p=0,77).
REVIVED Trial: Revascularización percutánea en pacientes con disfunción ventricular
La revascularización coronaria en pacientes con disfunción ventricular asintomáticos para angina está en debate. Es un grupo que no fue incluido en el estudio ISCHEMIA y que genera fuerte controversia en el ambiente médico.
Los pacientes incluidos debían tener menos de 35 % de fracción de eyección, enfermedad coronaria compleja y viabilidad en al menos 4 segmentos del territorio pasible de revascularización. Se excluyeron pacientes con infarto reciente, insuficiencia cardíaca descompensada o angina limitante
Un total de 700 pacientes de 40 centros en el Reino Unido fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 a angioplastia coronaria (ATC) asociado a terapia médica óptima o terapia médica óptima sola. La mediana de edad de los participantes fue 70 años, el 88% eran hombres y la fracción de eyección media del ventrículo izquierdo era del 28%. El punto final primario evaluado fue el compuesto de muerte por todas las causas u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Como puntos secundarios los resultados incluyeron la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a los seis y 12 meses y la calidad de vida.
Durante una mediana de seguimiento de 3,4 años, el resultado primario ocurrió en 129 (37,2 %) pacientes en el grupo de ATC y 134 (38,0 %) pacientes en el grupo de tratamiento médico solo (HR 0,99 IC95% 0,78-1,27, p=0,96).
La fracción eyección del ventrículo izquierdo fue similar en los dos grupos a los 6 meses (diferencia de medias, -1,6 porcentaje puntos; IC del 95 %, −3,7 a 0,5) y a los 12 meses (diferencia de medias, 0,9 porcentaje puntos; IC del 95 %, −1,7 a 3,4). Las puntuaciones de calidad de vida a los 6 y 12 meses parecieron favorecen al grupo ATC, pero la diferencia desapareció a los 24 meses.
ISCHEMIA-CKD EXTEND: Beneficios de la revascularización en pacientes con enfermedad renal crónica e isquemia miocárdica moderada a severa
El ensayo inscribió a 777 pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (definida como tasa de filtración glomerular estimada <30 ml/min/1,73 m2 o en diálisis) e isquemia miocárdica moderada o grave en la prueba de esfuerzo. La mediana de edad de los participantes fue de 63 años y el 31% eran mujeres. Los pacientes fueron asignados al azar a: 1) una estrategia invasiva, que consistió en cateterismo cardíaco y revascularización óptima con intervención coronaria percutánea (ATC) o cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG), más terapia médica óptima versus 2) una estrategia conservadora con terapia médica sola, con cateterismo cardíaco y revascularización con PCI o CABG, reservado para los casos de fracaso de la terapia médica.
A los 5 años, siguió sin haber diferencias significativas en la supervivencia entre los brazos invasivo y conservador, ya que el 40,6 % de los pacientes de la estrategia invasiva murieron por cualquier causa en comparación con el 37,4 % en el brazo conservador (HR 1,12; IC 95%: 0,89 – 1,41, p=0,3). Un análisis bayesiano mostró que la estrategia conservadora tenía una mayor probabilidad de lograr una reducción de >1 % en todas las causas de muerte (74 %) que la estrategia invasiva (11 %).
En cuanto a la muerte cardiovascular, ambas estrategias también mostraron resultados similares, ya que el 29 % de los pacientes del brazo invasivo habían fallecido a los 5 años frente al 27,1 % del brazo conservador (HR ajustado: 1,04; IC 95%: 0,80 – 1,37; p= 0,7). Un análisis bayesiano mostró nuevamente que la estrategia conservadora tenía una mayor probabilidad de lograr una reducción de >1% en la muerte cardiovascular, aunque el margen no fue tan grande como para la muerte por todas las causas (probabilidad invasiva 27,9% frente a probabilidad conservadora 47,6%).
Los autores concluyen que el estudio muestra que los pacientes estables con ERC avanzada e isquemia al menos moderada tienen un alto riesgo de muerte por cualquier causa o por causas cardiovasculares durante un seguimiento de 5 años y que una estrategia invasiva de rutina no redujo este riesgo.