InicioEditorialesYa no podemos ignorar a la insuficiencia tricuspídea !

Ya no podemos ignorar a la insuficiencia tricuspídea !

La Insuficiencia tricúspidea (IT) no es una afección nueva, y mucho menos, desconocida. Sin embargo, durante muchísimos años no ocupó un lugar destacado en el interés de los cardiólogos, tanto en el terreno clínico como en las publicaciones científicas. (Figura)

Cantidad de publicaciones sobre IT desde 1964 a 2022. Fuente Pubmed

Desconocer el impacto de la insuficiencia tricúspidea en la mortalidad de causa cardíaca y su influencia en la génesis de insuficiencia cardíaca e internaciones por esa causa, resulta difícil de comprender en el actual contexto de la medicina basada en la evidencia y del dominio de las Guías Clínicas. Solo el hecho de la ausencia de interés en la producción de tales datos y evidencias, y la falta de opciones terapéuticas de calidad, podrían explicar tal abandono.

La performance de prótesis mecánicas y/o biológicas en posición tricúspidea nunca fue comparable a sus resultados en el corazón izquierdo, y la silenciosa evolución de la falla cardíaca derecha secundaria o causante de la IT, como causas combinadas, quizá podrían explicar, aunque no justificar, la falta de acción para su tratamiento.

Persisten las dudas acerca de la cuantificación precisa de la severidad de la regurgitación, los mecanismos que la producen, y la oportunidad para intervenirla, sumada a la falta de certezas respecto a cómo tratarla. En las Guías de enfermedades valvulares publicadas hasta 2015 aproximadamente, el espacio ocupado por la IT es realmente irrelevante. (1-3)

Se ha avanzado significativamente en la decisión de solucionar la IT cuando coexiste con una patología izquierda que requiere cirugía (4), y si se revisa la bibliografía acerca de su importancia como patología aislada con o sin afectación del ventrículo derecho (VD), también parece quedar clara la necesidad de intervenir para modificar la historia natural de esta patología (5). Sin embargo, es absolutamente frecuente que en múltiples situaciones se ignore o se demore la necesidad de intervención.

Comencemos por discutir la clasificación de severidad de la IT. Los métodos de cuantificación son aún más imprecisos que los que se utilizan en la insuficiencia mitral, aunque extrapolar los métodos cuantitativos aplicados en aquella y agregar los semicuantitativos, como por ejemplo la reversión del flujo sistólico en las venas suprahepáticas, constituya una forma muy adecuada en el terreno clínico para reconocer las que tienen un impacto hemodinámico significativo sobre el VD y la aurícula derecha (AD) (2,3).

Tal es la confusión, que recientemente se ha propuesto incluir en los grados de severidad las categorías de Masiva y Torrencial además de la clásica cuantificación de severas. (6) ¿Justifica la aparición de esta clasificación, pensar en que el advenimiento de técnicas de reparación percutánea necesita para indicar su aplicación y la intervención, definir a estas formas como “super severas”? Sabemos que las severas, cualquiera sea su magnitud, condicionan un pronóstico ominoso (7,8) ¿Será mejor pensar que según el mecanismo de producción de la IT aun las moderadas puedan requerir de intervención temprana para mejorar su pronóstico?

La clasificación etiológica como primarias o secundarias es una clásica aproximación al daño estructural de las valvas en las primeras, y a la alteración de la arquitectura del anillo valvular por deformación del VD o la AD en las segundas, o también a la modificación de la dinámica de las valvas por la presencia de catéteres permanentes, aunque los mecanismos son muchas veces mixtos dado que la presencia de un catéter de marcapasos o CDI al inducir una IT severa que persiste en el tiempo, conduce a la dilatación de la AD y luego del VD agregando mecanismos secundarios a la agresión primaria producida por el catéter, por ejemplo.(9,10)

Debemos agregar en esta revisión de conceptos la importancia de la altísima prevalencia de fibrilación auricular (FA) en los pacientes mayores de 75 años. La FA es la causa más común de dilatación de la AD, con la consiguiente aparición de alteraciones significativas en el anillo tricúspideo y aumento progresivo de la severidad de la IT.

Es en este punto donde claramente, frente a las evidencias del impacto en la morbimortalidad de la IT severa, el conocimiento de factores capaces de producir progresión de la severidad de la misma por alteración del anillo o la coaptación valvar por tenting secundaria a la dilatación del VD por la sobrecarga de volumen, es que debemos preguntarnos si debemos esperar a ver IT masivas o torrenciales, o es mejor reconocer la severidad tempranamente para intervenirlas, sin llegar a ese grado extremo de severidad, que sin dudas dificultará la reparación quirúrgica o percutánea.(11)

Dreifus y col plantean la necesidad de intervenir con anillos tricúspideos de 40 mm o más tratando de evitar un déficit de coaptación mayor de 2 mm. Los estudios con clips o bandas que reducen el tamaño del anillo como cardio band, están evolucionando hacia evidencias cada vez más firmes respecto a su utilidad. (12,13)

¿Por qué no pensar en la intervención temprana al detectar la IT severa o aún aquellas moderadas con factores de riesgo que predicen su seguro agravamiento, como la presencia de FA crónica, hipertensión pulmonar, disfunción del VD o dilatación de la AD, sin esperar a un deterioro mayor de la cámara de choque de este trastorno hemodinámico que sin dudas es el VD?

La intervención de la IT severa, y sin dudas en categorías de severidad máxima como las que han propuesto denominar Masivas y Torrenciales, es mandatorio. La cirugía de reparación tricúspidea en indicaciones de cirugía en el corazón izquierdo y la misma intervención de la IT aislada severa, funcional o mixta, no tiene alta mortalidad quirúrgica y sus beneficios parecen estar probados. No deberían demorarse.

Las intervenciones percutáneas tales como clips valvares, cardio band para la remodelación del anillo, o la combinación de ambas técnicas seguramente ofrecerán alternativas menos cruentas a aplicar en IT severas, en momentos evolutivos de la historia natural que no requieran condición de Masivas o Torrenciales. Así mismo, en el estadio de moderadas a severas, la facilidad de su aplicación, quizá ya justifique su uso para evitar la progresión cuando coexiste con los factores de riesgo reconocidos que garantizan su progresión.(12,14-16)

Referencias

  1. Hahn RT. State-of-the-Art Review of Echocardiographic Imaging in the Evaluation and Treatment of Functional Tricuspid Regurgitation. Circ Cardiovasc Imaging. 2016 Dec;9(12)
  2. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, Badano L, Zamorano JL; Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Feb;32(2):238-247.
  3. Hahn RT, Thomas JD, Khalique OK, Cavalcante JL, Praz F, Zoghbi WA. Assessment of Tricuspid Regurgitation Severity. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Mar;12(3):469-490
  4. Anyanwu AC, Chikwe J, Adams DH. Tricuspid valve repair for treatment and prevention of secondary tricuspid regurgitation in patients undergoing mitral valve surgery. Curr Cardiol Rep. 2008 Mar;10(2):110-7
  5. Mangieri A, Montalto C, Pagnesi M, Jabbour RJ, Rodés-Cabau J, Moat N, Colombo A, Latib A. Mechanism and Implications of the Tricuspid Regurgitation: From the Pathophysiology to the Current and Future Therapeutic Options. Circ Cardiovasc Interv. 2017 Jul;10(7)
  6. Hahn RT, Zamorano JL. The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Dec 1;18(12):1342-1343.
  7. Prihadi EA, Delgado V, Leon MB, Enriquez-Sarano M, Topilsky Y, Bax JJ. Morphologic Types of Tricuspid Regurgitation: Characteristics and Prognostic Implications. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Mar;12(3):491-499
  8. Raman J, Cochrane A. Fix Tricuspid Regurgitation Before It Gets Worse! Heart Lung Circ. 2020 Oct;29(10):1425-1426
  9. Settepani F, Berretta P, Fratto P, Di Giannuario G, D’Andrea A, Campana M, Murzi M, Iafrancesco M, Mangino D, Moreo A, Di Eusanio M Functional tricuspid regurgitation: imaging, surgical indications, reparative techniques and results]. G Ital Cardiol (Rome). 2020 Nov;21(11):865-877
  10. Addetia K, Harb SC, Hahn RT, Kapadia S, Lang RM. Cardiac Implantable Electronic Device Lead-Induced Tricuspid Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Apr;12(4):622-636.
  11. Tagliari AP, Perez-Camargo D, Taramasso M. Tricuspid regurgitation: when is it time for surgery? Expert Rev Cardiovasc Ther. 2021 Jan;19(1):47-59
  12. Mangieri A, Latib A. Transcatheter innovations in tricuspid regurgitation: Cardioband. Prog Cardiovasc Dis. 2019 Nov-Dec;62(6):482-485
  13. Dreyfus GD, Martin RP, Chan KM, Dulguerov F, Alexandrescu C. Functional tricuspid regurgitation: a need to revise our understanding. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 2;65(21):2331-6
  14. Elgharably H, Harb SC, Kapadia S, Svensson LG, Navia JL. Transcatheter innovations in tricuspid regurgitation: Navigate. Prog Cardiovasc Dis. 2019 Nov-Dec;62(6):493-495
  15. Izumi C. Isolated functional tricuspid regurgitation: When should we go to surgical treatment? J Cardiol. 2020 Apr;75(4):339-343.
  16. Zaccone G, Di Pasquale M, Fiorina C, Curello S, Metra M, Adamo M. Transcatheter therapies for tricuspid valve regurgitation. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2020 Dec;21(12):964-974
Dr Ricardo Ronderos, PhD
Doctor en Medicina. Profesor de Cardiología de post-grado y Director de la Maestría de Ultrasonido Cardiovascular en Univ Nacional de La Plata. Consultor del Servicio de Imágenes y Director del Fellowship de US Cardiovascular en el ICBA. Director del Instituto de Cardiología de La Plata. Miembro Emérito FAC. Fellow de ACC y ASE
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2 Comentarios

  1. Nadie mejor y con mayor experiencia que uno de mis mentores! Noto muy favorable tu mirada a las técnicas invasivas en casos de IT que históricamente hemos descartado de cirugía y tratado médicamente. Sería bueno q cardiólogos intervencionistas y cirujanos señalaran limitaciones técnicas. Congrats!

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