Por Antonella Carugno y Juan Pablo Costabel
El estudio REVIVED-BCIS2 evaluó el beneficio de la angioplastia coronaria en pacientes con disfunción ventricular severa y enfermedad coronaria, con presencia de viabilidad en los segmentos a revascularizar. En el seguimiento a 5 años no se pudo demostrar beneficios de la revascularización en términos de reducción de eventos cardiovasculares (muerto o internación por insuficiencia cardíaca) o mejoría de la función sistólica. En esta ocasión se analizó el impacto del monto de viabilidad en los mismos eventos.
A diferencia del estudio STICH, en este estudio era criterio de inclusión la presencia viabilidad miocárdica, evaluada por resonancia magnética cardíaca en el 80 % de los casos y por ecoestrés con dobutamina en el restante 20 %. Fueron analizados los estudios por un laboratorio central, ciego al tratamiento recibido, y se clasificó al miocardio según la motilidad y presencia de realce tardío con gadolinio en normal, disfuncional pero viable y escara, tomando a la viabilidad miocárdica como una variable continua, no dicotómica.
El análisis mostró que no hubo asociación entre el monto de viabilidad y la recuperación de la función ventricular (HR 1.01 IC95% 0.93-1.11). Por otro lado, el monto de viabilidad no presentó impacto sobre el beneficio de la revascularización sobre el tratamiento médico en estos pacientes (p de interacción 0.43), ni sobre la tasa de eventos cardiovasculares en el seguimiento (HR 0.98 IC95% 0.93-1.04).
El estudio encontró relación entre el monto de escara necrótica (definido por tejido con realce tardío de gadolinio en la resonancia) y la recuperación de función, o dicho en forma inversa, entre el monto de tejido sin cicatriz y la capacidad de recuperación. De la misma forma, el monto total de escara se asoció a la ocurrencia de eventos clínicos duros en el seguimiento. Sin embargo, este parámetro no encontró relación con el beneficio de la angioplastia.
Nuestra interpretación del estudio podría resumirse en los siguientes puntos:
- El estudio es muy valioso, ya que es el primero que tiene la capacidad de analizar a la viabilidad de forma continua.
- La presencia de viabilidad, valorada por resonancia cardíaca fundamentalmente, no impresiona asociarse a beneficios de revascularizar por sobre dejar con tratamiento médico óptimo
- Es posible que lo que la resonancia cardíaca llama viabilidad no sea igual a tejido “hibernado”. Necesitamos un método que detecte tejido hibernado.
- El monto de escara o de tejido sin escara predice pronóstico.
- No tenemos fundamentos duros para decidir la revascularización solo por la presencia de viabilidad, pero sí parece sensato contraindicarla en caso de que no esté presente.
- Para la decisión de revascularizar deberemos tener en cuenta los siguientes parámetros: riesgo de inestabilidad o progresión de la lesión coronaria, ausencia de necrosis transmural en el territorio a revascularizar, síntomas del paciente (no es lo mismo angina que disnea) y capacidad de mejora de la función ventricular del paciente entre otros parámetros.