La oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO VA) es un tipo de asistencia ventricular completa, la cual proporciona soporte vital a pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria a las técnicas de soportes convencionales. En los últimos años, el ECMO VA se ha convertido en una herramienta valiosa, extendiéndose su uso a nivel mundial. Junto al crecimiento y a la mayor experiencia, ha aumentado el conocimiento de este tipo de asistencia y la tecnología de los equipos, lo que se ve reflejado en la optimización de los resultados.
El ECMO VA es un tipo de asistencia ventricular completa, de flujo continuo que puede generar flujos entre 5 y 7 litros/minuto. Los componentes son: una bomba centrífuga, un oxigenador de membrana con mezclador y caudalímetro, el cual es abastecido de aire y oxígeno, un intercambiador de calor, la consola que permite seleccionar las revoluciones por minuto, una cánula aferente con su correspondiente línea venosa, y una cánula eferente conectada a la línea arterial. Durante su utilización, el paciente debe estar anticoagulado para evitar las complicaciones tromboembólicas.
En relación al resto de los dispositivos de asistencia ventricular, el ECMO VA tiene como ventajas principales ser uno de los más económicos, poder implantarse de manera percutánea (aún en paro cardiorrespiratorio), y proporcionar tanto soporte pulmonar, como uni o biventricular. Sin embargo, es una asistencia de corta duración, por lo que en promedio su utilización no debería superar los 14 días.
La canulación puede ser periférica (principalmente en arteria y vena femoral), o quirúrgica central (la más utilizada es en aurícula derecha, y aorta ascendente). La canulación periférica tiene la ventaja de ser rápida, se puede realizar por punción o disección, y es poco agresiva. Por el contrario, la central requiere toracotomía, con mayor riesgo de taponamiento y/o mediastinitis.
Las indicaciones tradicionales del ECMO VA son principalmente el shock cardiogénico refractario, y las arritmias intratables (tormenta eléctrica). Respecto al shock cardiogénico, las etiologías más frecuentes son el infarto agudo de miocardio, la reagudización de insuficiencia cardíaca crónica, la falla ventricular aguda postcardiotomía, la disfunción hemodinámica post trasplante (debido habitualmente a la falla primaria del injerto), la miocarditis fulminante, el tromboembolismo de pulmón masivo, o la cardiotoxicidad aguda (por ejemplo, debido a quimioterapia).
Si bien antiguamente la asistencia circulatoria se indicaba en estadios finales, actualmente los tiempos de implante se han acortado, y se evalúa la colocación cada vez más precoz para evitar la falla orgánica irreversible y la eventual futilidad. En centros de experiencia, suele considerarse en la categoría C de la última clasificación de shock cardiogénico de SCAI (conocida como “clásico”), con requerimiento de 2 o más inotrópicos a dosis intermedias.
En el shock cardiogénico post cirugía cardíaca (postcardiotomía), la canulación central es una opción válida, y el implante puede realizarse en quirófano en aquellos pacientes que presenten una salida dificultosa de bomba. Respecto al trasplante cardíaco, el ECMO VA puede cumplir un rol importante previo al mismo, como sostén hemodinámico (considerando al paciente de muy alto riesgo, en lista de emergencia A), o posterior al mismo en caso de que el paciente presente falla primaria del injerto severa.
Otras escenarios clínicos para pensar en el ECMO VA son el paro cardiorespiratorio (PCR), y como soporte en procedimientos de alta complejidad.
En relación al PCR, no debe implantarse de rutina, sino como procedimiento de rescate en pacientes seleccionados. Debería realizarse solo en centros con experiencia en asistencia ventricular, con personal capacitado disponible para la canulación, el armado y purgado del ECMO VA las 24 horas del día, en pacientes jóvenes (no mayores de 50 años), que hayan padecido PCR presenciado, y con reanimación adecuada en el ámbito intrahospitalario. Respecto a la duración para definir un PCR refractario, y considerar el implante del ECMO VA, se estima que es entre los 10 – 15 minutos de inicio del mismo. Para obtener la mayor posibilidad de éxito, el paciente debe estar asistido en ECMO VA entre los 45 a 60 minutos post PCR, siempre que las maniobras de reanimación cardiopulmonar sean de alta calidad.
El ECMO VA como soporte periprocedimiento también es una indicación adecuada, principalmente para los procedimientos en Hemodinamia con alta probabilidad de cursar con inestabilidad hemodinámica. Suele ser de utilidad como sostén de angioplastias complejas o en pacientes con infarto agudo de miocardio KK D, angioplastias del tronco de la coronaria izquierda no protegido, o en trombectomías mecánicas de pacientes cursando tromboembolismo de pulmón masivo. En estos casos la canulación suele ser percutánea, y la asistencia se suspende una vez finalizado el procedimiento.
Es importante destacar que el ECMO VA no es un tratamiento definitivo, sino una técnica de sostén de corta duración, que permite oxigenar la sangre del paciente a través de un sistema extracorpóreo, y mantener la perfusión de todos los órganos, para mejorar y/o evitar la falla multiorgánica. Por ende, el ECMO VA se implanta como puente a la recuperación, al trasplante cardíaco, al implante de un dispositivo de asistencia de mayor duración, o como puente a la decisión (que no debería extenderse más allá de las primeras 48 horas).
Conociendo las indicaciones, es importante destacar también los pacientes que no son candidatos a ECMO VA. Las contraindicaciones absolutas son la condición clínica irrecuperable (falla multiorgánica irreversible) y la asistolia en contexto de PCR no presenciado. Como relativas se destacan: la contraindicación para la anticoagulación sistémica, presencia de sangrado incontrolable, enfermedad arterial periférica severa, disección aórtica, scores pronósticos adversos (se consideran los scores específicos como el SAVE y el PREDICT VA ECMO), edad mayor a 70-75 años, cáncer terminal con sobrevida menor a 1 año, y peso mayor a 140 kg.
Como la mayoría de las contraindicaciones del ECMO VA son relativas, universalmente no hay consenso en el momento ideal del implante, y los pacientes son complejos con alta morbimortalidad, el ideal es que la decisión sea en el seno de un equipo multidisciplinario, como es el “ECMO Team”, conformado por cirujanos, cardiólogos, intensivistas, perfusionistas, hemodinamistas, enfermeros, hematólogos, infectólogos, especialistas en imágenes, entre otros. El objetivo es favorecer el trabajo interdisciplinario y determinar de manera conjunta y eficientemente la mejor opción terapéutica en el tiempo adecuado.
A nivel mundial, la “Extracorporeal Life Support Organization” (ELSO) es la organización que nuclea a todos los centros que realizan este tipo de asistencia, y lleva adelante desde su origen en 1989 un registro multicéntrico continuo. Dicho registro internacional reporta en los pacientes adultos con ECMO VA por shock cardiogénico un destete de la asistencia del 59% y una sobrevida intrahospitalaria del 43%, mientras que en PCR se observa una sobrevida del 30%. Lógicamente, en Europa y Estados Unidos se concentra el mayor volumen de pacientes en ECMO, alcanzando una mediana anual por centro de aproximadamente 20-25 casos, mientras que en Latinoamérica es tan solo de 5 casos/centro/año.
ECMO VA en Argentina y en el ICBA
En Argentina no existe el desarrollo de programas de asistencia circulatoria a largo plazo, y el ECMO VA es prácticamente la única asistencia completa disponible. Sin embargo, son pocos los centros que implantan ECMO VA, y aún menos los que reportan a la ELSO. En el caso del ICBA, esta tecnología comenzó a utilizarse en 2014, y el programa de ECMO creció exponencialmente en 2018, en el seno del programa de asistencia ventricular y trasplante, con la creación del equipo multidisciplinario “ECMO Team”. A partir de este momento se desarrollaron las normas, protocolos y estandarización de procesos, y, ya como centro afiliado a la ELSO, se inició el reporte de casos al registro internacional. En los últimos años, con el crecimiento del programa, se diseñaron los protocolos de ECMO en paro, y de ECMO de traslado, siendo actualmente un centro capaz de asistir pacientes inestables en otras instituciones, para trasladarlos y continuar luego con la asistencia en el ICBA. Respecto a los resultados institucionales, en estos últimos 7 años se han implantado 70 ECMO VA, siendo la mayoría postcardiotomía (48%). La mediana actual de implante anual de ECMO VA es de 15, siendo ampliamente mayor a la reportada por la ELSO en los centros de Latinoamérica (5 casos/centro/año). La sobrevida en ECMO VA en nuestro centro es del 63%, e intrahospitalaria del 43%, siendo similar a los registros de ELSO (aún incluyendo pacientes con ECMO en paro, y postcardiotomía, que suelen tener peor pronóstico). Las principales complicaciones suelen ser los sangrados, infecciones, y tromboembolias, similar a lo registrado a nivel mundial.
Si bien la mayoría de los estudios que avalan este tipo de asistencia en shock cardiogénico son observacionales, actualmente se están realizando múltiples ensayos randomizados (EURO SHOCK, ECMO CS, ECLS Shock trial), que probablemente nos aporten evidencia de mayor calidad durante los próximos años.
Conclusiones
El ECMO VA es un dispositivo de asistencia ventricular efectivo, útil para pacientes en shock cardiogénico refractario, tanto para la falla uni como biventricular, y de amplia utilización a nivel mundial, siendo la única opción en países subdesarrollados. Si bien la extensión de su uso actualmente permitió mejorar los resultados, los pacientes asistidos son complejos y debido a su condición clínica presentan alta morbimortalidad. En Argentina son pocos los centros que desarrollaron esta asistencia, por lo tanto es fundamental que se generen redes interhospitalarias, para concentrar el volumen en pocos centros, y poder, a través de equipos multidisciplinarios, desarrollar un trabajo de alta eficiencia, para seleccionar adecuadamente los pacientes, y reducir a la vez la morbi-mortalidad de los mismos.
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Cardiología es algo que tiene que ver con nosotros mismos sin dudas ,cada cardiólogo/a nos retrospectamos en nuestra profunda intención de arreglar algo y así nos sentimos orgullosos con la finalidad. Pues bien, me ocurre,y también investigo ,y vivo innovando, pero llegué a esa conclusión ,por una hipótesis marcada en sentimientos que nos inspiran a ser quien SOMOS.
Un honor colegas, felicitaciones.Paz ⚖️️️⚕️✍️ ,recordando a quienes ya no están.