Introducción
Desde la descripción de la historia natural de la estenosis aórtica (EAo) por John Ross y Eugene Braunwald hace 50 años, se sigue aceptando que sólo las formas graves afectan la sobrevida. Sin embargo, este precepto ha sido cuestionado recientemente, afirmando que las formas moderadas también inciden en la mortalidad. Sin embargo, varios de los estos estudios en los que se basa esta premisa, han sido cuestionados por el bajo número de pacientes incluidos, la influencia de comorbilidades, el modo de muerte y la progresión a estenosis severa. El objetivo del estudio VALVENOR, publicado en JAMA Cardiology por Coisne A y cols.,1 fue describir la evolución natural de la EAo en un amplio marco poblacional.
Pregunta de investigación
En pacientes mayores de 18 años con estenosis de la válvula aórtica nativa seguidos en forma ambulatoria en hospitales públicos y privados, con velocidad pico ≥2,5 m/seg en un EcoDoppler transtorácico, cuál es la incidencia y causas de muerte en la actualidad?
Diseño
Estudio de observación prospectivo y multicéntrico, que incluyó 2720 pacientes con EAo pura (definida por una velocidad pico mayor a 2.5 m/seg en el Doppler) de la región norte de Calais, Francia, entre Mayo de 2016 y Diciembre de 2017. Los pacientes fueron incluídos por 117 cardiólogos de la práctica privada, pero también de instituciones públicas y universitarias. El seguimiento proyectado fue a 2 años y los pacientes fueron seguidos por sus médicos. Lo eventos clínicos y la indicación de reemplazo valvular fueron evaluados por 2 investigadores ciegos. La mortalidad por todas las causas se evaluó mediante el método de Kaplan Meier. Se realizó análisis de subgrupo con los pacientes sintomáticos y asintomáticos.
Resultados
Se incluyeron 2703 pacientes, 63,4% provenientes de cardiólogos en práctica privada. Al ingreso al registro 42.7% tenía EAo leve, 41.5% moderada (velocidad pico 3-3.9 m/seg) y el 18.5% restante severa. La edad media fue de 76 años, con una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Aquellos con EAo severa tenían mayor incidencia de síntomas de insuficiencia cardíaca (NYHA CF 2 o más) o angina.
La mediana de seguimiento fue de 2,1 años (RIC 1,4 a 2,7). Respecto a la progresión de categoría, se observó en 775 casos: 45,2% de leve a moderada, 7,7% de leve a severa y 47,1% de moderada a severa.
En el seguimiento se observaron 448 muertes previas al reemplazo valvular. Hubo 186 (41,5 %) muertes de causa no cardiovascular (principalmente cáncer) y 200 (44,7%) de causa cardiovascular; el resto fueron de causa desconocida. La causa de muerte cardiovascular más frecuente fue la insuficiencia cardíaca (IC) (22,6%), aunque hubo un 13,4% de muerte súbita. En pacientes sintomáticos, predominó la muerte por IC, en tanto que en formas severas de EAo asintomática predominó la muerte súbita.
El riesgo acumulado de muerte a 2 años fue de 11,6% en EAo leve (semejante a la población general), 15,7% en EAo moderada y 25,6% en EAo severa. La diferencia fue significativa comparando individualmente la EAO moderada y severa versus la EAo leve.
En los pacientes asintomáticos al inicio del estudio, no hubo diferencias en la 
incidencia de muerte en EAo leve o moderada, en tanto que sí hubo mayor mortalidad en EAo severa. En EAo sintomática, la forma moderada y severa tuvieron mayor mortalidad que la EAo leve. Interesantemente, en pacientes con EAo leve, la presencia síntomas aumentó significativamente la mortalidad total y cardiovascular.
Se realizó cirugía de reemplazo valvular (CRV) en 634 pacientes, con una incidencia acumulada de CRV a 2 años de 3,4% en EAo leve, 20,2% en EAo moderada y 54,6% en EAo severa.
Conclusiones de los autores
En una población añosa con múltiples factores de riesgo, las formas leves y moderadas de EAo son más prevalentes que las severas. La mortalidad se incrementa con la severidad de la estenosis valvular pero se concentra en pacientes sintomáticos y se produce principalmente por insuficiencia cardíaca. En pacientes con EAo severa asintomática, la causa mas frecuente de muerte es la Muerte Súbita.
La EAo moderada tiene mayor mortalidad cuando es sintomática. Un tercio de los casos con EAo moderada progresaron a severa en el término de 2 años.
Comentario personal
Este estudio es muy interesante e incluye autores de prestigio como Patricio Lanzelotti. El slide del estudio sobre la Historia Natural de la estenosis aórtica de Ross y Braunwald, es el más reproducido en Cardiología. Sin embargo, se publicó medio siglo atrás, cuando los métodos diagnósticos y la práctica quirúrgica eran muy diferentes a los de la actualidad, sin contar con las técnicas de investigación. Es elogiable entonces tratar de validar esos datos con estudios actuales, como el que aquí se comenta.
La pregunta principal de la investigación es si continúa habiendo un gradiente de mortalidad según la severidad de la valvulopatía, dado el cuestionamiento de que la estenosis aórtica moderada podría ser de la misma de gravedad que la severa. Dado que publicaciones previas habían sido basadas en centros de referencia para enfermedades valvulares (como el ICBA), los autores eligieron un análisis poblacional, ambulatorio, basado fundamentalmente en cardiólogos en su práctica privada, justamente para evitar el sesgo de los centros de referencia. Esto, ya de por sí, es todo un desafío, debido a que los centros universitarios y de mayor complejidad son los que habitualmente adhieren a los estudios de investigación, sobre todo epidemiológicos, como en este caso. No es sencillo comprometer a médicos de la práctica privada en estudios de investigación, pero es una tendencia creciente que ya se ha visto en otros estudios, para tratar de reflejar el “mundo real”.
Las conclusiones del estudio que esgrimen los autores son válidas: los preceptos de Ross y Braunwaldl siguen vigentes. Es decir, la mortalidad aumenta en función del aumento de la severidad de la estenosis aórtica, se concentra en las formas severas, y en especial en los pacientes sintomáticos. La muerte súbita es infrecuente y las principales causas de muerte son por insuficiencia cardíaca o de causa extracardíaca, principalmente cáncer. En sus formas leves, la estenosis aórtica tiene la misma mortalidad que la población general, las formas moderadas son más graves que las leves y menos que las severas.
Los datos del presente estudio contradicen la experiencia australiana (que se discute en esta publicación), en la cual en un estudio similar encontraron un paralelismo en la evolución natural de pacientes con estenosis aórtica moderada y severa. Esta discrepancia, según la opinión de los autores, se debe al distinto perfil poblacional y la selección de la muestra: consideran que en Australia se detectaron los pacientes desde centros terciarios de referencia y por ende, no representan una muestra real de la población.
Como también señalan los autores, el estudio tiene varias limitaciones: 1) es conocida la inexactitud del Doppler cardíaco cuando sólo se considera la velocidad pico para el diagnóstico de severidad de la estenosis aórtica; 2) en este estudio no puede ser contestado como influye en la historia natural de la estenosis aórtica, el resto de las comorbilidades, en especial la enfermedad coronaria; 3) la selección de una localidad europea para un estudio poblacional puede no ser aplicable a otras regiones del planeta; 4) la influencia de la exclusión de los pacientes operados en los resultados puede reflejar lo complejo de un estudio como el presente, donde el tiempo de seguimiento relativamente breve es una limitación más; 5) cuánto puede impactar la aparición del tratamiento percutáneo en la historia natural de la estenosis aórtica es una pregunta adicional que queda para el futuro cercano.
En conclusión, en la actualidad los pacientes con formas severas de estenosis aórtica son una minoría y en ellos se concentra la mortalidad, en especial cardiovascular y por insuficencia cardíaca, sobre todo en aquellos sintomáticos.
Referencias
1- Coisne A, Montaigne D, Aghezzaf S, et al. VALVENOR Investigators. Association ofMortality With Aortic Stenosis Severity in Outpatients: Results From the VALVENOR Study. JAMA Cardiol. 2021 Dec 1;6(12):1424-1431.