Durante el último congreso europeo de insuficiencia cardíaca que tuvo lugar en Praga, se presentó el estudio ENACT HF. Si bien aún no se encuentra publicado el texto completo, los resultados mostrados hasta el momento resultan muy atractivos. Además, el estudio tiene la relevancia de aportar información respecto a la titulación de diuréticos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda, una materia en la cuál no contábamos con evidencia.
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es una de las principales causas de hospitalización en todo el mundo, con elevada mortalidad y una importante carga económica (1). Históricamente, la congestión en la ICA se ha tratado con diuréticos de asa. Sin embargo, a pesar de la experiencia obtenida a lo largo de los años, su dosificación y manejo se basan principalmente en la opinión de expertos.
La última guía de la sociedad europea de cardiología publicada en 2021 recomienda un enfoque guiado por el sodio urinario para la dosificación de diuréticos en casos de congestión aguda (2). Esta recomendación, parte de un documento de posición publicado por la asociación de insuficiencia cardíaca de la misma sociedad (HFA) (3). La estrategia propuesta incluye la administración temprana de diuréticos intravenosos de asa, dosis altas (una a dos veces la dosis oral habitual) y la titulación de la misma en función de la evaluación de la respuesta diurética utilizando la concentración de sodio en la orina y/o el volumen de orina como marcadores.
El estudio “Eficacia de un Protocolo Estandarizado de Diuréticos en la Insuficiencia Cardíaca Aguda” (ENACT-HF) se llevó a cabo con el objetivo de investigar si la implementación de la estrategia previamente mencionada favorece la descongestión (4).
Se trató de un estudio pragmático, prospectivo, multicéntrico, abierto, no aleatorizado, que comparó el tratamiento estándar con un protocolo pre especificado de diuréticos. Se llevaron a cabo dos fases de reclutamiento secuenciales: la fase 1 con el tratamiento estándar de cada centro y la fase 2 con el protocolo especificado de diuréticos. Se reclutaron 401 pacientes en 29 centros de 18 países (254 en el grupo de tratamiento estándar y 147 en el grupo de protocolo). Se incluyeron pacientes que fueron admitidos con insuficiencia cardíaca aguda, que presentaban al menos un signo de sobrecarga de volumen, utilizaban diuréticos de asa diarios de 40 mg de furosemida durante por un tiempo mínimo de 1 mes, y tenían NT-proBNP >1000 pg/mL o BNP >250 pg/mL.
El protocolo de diuréticos consistió en iniciar el tratamiento con una dosis correspondiente al doble de la dosis oral habitual administrada por vía endovenosa en bolo. Después de 2 horas, se tomaron muestras de orina y después de 6 horas se evaluó la respuesta diurética. Si el sodio en la orina era <50 mmol/L o el volumen de orina era <100 mL/h, entonces la dosis del diurético debía duplicarse (hasta un máximo de 200 mg de furosemida, y si se alcanzaba esa dosis, se debía agregar un tiazídico). Si se cumplían los criterios de sodio en la orina y volumen de orina, se repetía la misma dosis del diurético. Después de los dos bolos en el día 1, se evaluaba nuevamente el volumen de orina en la mañana del día 2. Si el volumen de orina era <3 L, entonces la dosis del diurético de asa debía duplicarse nuevamente (de lo contrario, se continuaba con la dosis actual). Después de 2 días, se detenía el protocolo.
El objetivo principal fue la natriuresis al final del día 1.
En el grupo de tratamiento estándar, la natriuresis promedio fue de 174 mmol, mientras que en el grupo de protocolo fue de 282 mmol (mean ratio: 1.64, IC del 95%: 1.37-1.95, p<0.001). Como objetivos secundarios, también encontraron diferencias significativas en la duración de la hospitalización a favor del tratamiento estandarizado (7.0 vs 5.8 días mean ratio: 0.87, IC del 95%: 0.77-0.99, p=0.036), y en la natriuresis y diuresis promedio al día 2. El protocolo fue seguro, ya que no hubo diferencias en los resultados renales ni en la incidencia de hipokalemia o hipotensión entre los grupos.
Los autores concluyeron que la implementación de un protocolo guiado por natriuresis en pacientes internados por insuficiencia cardíaca aguda en comparación con el tratamiento estándar aumenta la natriuresis durante el primer día.
Uno de los aspectos más destacados de los resultados del estudio ENACT HF está dado por lo innovador de su idea, lo fácilmente implementable y que apoyan el algoritmo ya propuesto. De esta manera, los datos presentados por J. Dauw constituyen la evidencia inicial en la titulación de diuréticos para el tratamiento de la ICA guiado por sodio urinario y respaldan el uso del protocolo publicado en las guías europeas de insuficiencia cardíaca.
Debemos reconocer que se analizó un punto final “blando” como subrogante de descongestión y que el estudio no contó con poder suficiente para afirmar una disminución en los días de hospitalización o en la tasa de reinternación. Sin embargo, tal como afirmó el investigador principal, esta es la primera pieza del rompecabezas y esperamos futuros trabajos que respondan a preguntas relacionadas con outcomes como reinternación y mortalidad.
Referencias:
1- Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS et al. Heart disease and stroke statistics–2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015 131:e29–e322
2- Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726.
3- Mullens, W., Damman, K., Harjola, V.-P., Mebazaa, A., Brunner-La Rocca, H.-P., Martens, P., Testani, J.M., Tang, W.H.W., Orso, F., Rossignol, P., Metra, M., Filippatos, G., Seferovic, P.M., Ruschitzka, F. and Coats, A.J. (2019), The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail, 21: 137-155.
4- Dauw J. The efficacy of a standardized diuretic protocol in acute heart failure (ENACT HF) study. Presented at: ESC-HF 2023. May 22, 2023. Prague, Czechia.