La importancia de evaluar el cerebro como órgano blanco de la HTA

Por Dres Augusto Vicario y Gustavo H. Cerezo.

Introducción

El cerebro es un órgano blanco de la hipertensión arterial (HTA) y como tal puede sufrir patología vascular (ataque vasculo-encefálico isquémico o hemorrágico) o cognitiva (deterioro cognitivo, demencia o enfermedad de Alzheimer).

Desde la década del ’90 la presión arterial elevada en la edad media de la vida ha sido asociada con riesgo aumentado de desarrollar demencia en edades avanzadas de la vida¹. Sin embargo, un reciente análisis de la cohorte de jóvenes finlandeses (Young Finns Study) seguida durante 31 años ha demostrado que, la presión arterial sistólica elevada por encima del percentilo 75 entre los 6 y 12 años de edad se asoció en forma independiente (con características dosis-respuesta), con disminución de la performance cognitiva (memoria y aprendizaje) en la edad media de la vida². Demostrando así que, el impacto de la HTA sobre el cerebro como órgano blanco es un proceso que requiere al menos un período prolongado de tiempo (mayor a 10-15 años) para que el daño se exprese en forma clínica.

En forma reciente han sido identificados dos patrones en la trayectoria de la HTA asociados con riesgo aumentado de patología cognitiva: a) la presión arterial elevada tanto en la edad media como en la edad avanzada de la vida y b) la presión arterial elevada en la edad media con “hipotensión” en edades avanzadas³. Ambos patrones incrementan el riesgo de demencia en OR 2.83 y OR 4.26 respectivamente. Siendo así, la hipotensión arterial considerada un predictor de riesgo de demencia en pacientes hipertensos de edad avanzada.

El cerebro como órgano blanco. Daño vascular-cognitivo

La HTA daña las estructuras vasculares subcorticales, desmieliniza las fibras de asociación de la sustancia blanca y desconecta circuitos cognitivos cortico-subcorticales cuya consecuencia es la disfunción cognitiva. La disfunción ejecutiva, el dominio cognitivo más afectado en pacientes con patología vascular cerebral, resulta de la desconexión entre la corteza pre-frontal y los ganglios de la base. Distintos estudios realizados por nuestro grupo de investigación, concordantes con publicaciones internacionales, han demostrado que un tercio de los pacientes hipertensos mayores de 60 años presentan disfunción ejecutiva (Estudio Corazón-Cerebro 36.2%, Programa Corazón-Sano 34.6%)^4,5, incluso sin presentar daño cardíaco y/o renal.

Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades cognitivas que controlan tareas complejas tales como: la planificación, la memoria de trabajo, la atención, el pensamiento abstracto, la visuoespacialidad y la toma de decisiones. El conocimiento del status cognitivo de los pacientes hipertensos, mediante el uso de test neuropsicológicos, permite el diagnóstico del o los dominios cognitivos afectados.

Ahora, considerando que: 1) la carga y progresión de las lesiones de sustancia blanca y por ende su expresión clínica, dependen del tratamiento y control de la HTA durante los años de su trayectoria, 2) resulta imposible la evaluación sistemática o tamizado del daño cerebral mediante el uso de la resonancia magnética en la práctica clínica y, 3) desconocemos cual es el umbral por encima del cual el volumen de lesiones vasculares comprometen la función cognitiva, la evaluación del status cognitivo (función ejecutiva) se convierte en un “subrogante” del daño vascular del cerebro mediado por la HTA al tiempo que, la HTA es considerada el principal factor de riesgo vascular modificable para desarrollar deterioro cognitivo, demencia o Enfermedad de Alzheimer (Figura 1).

La evaluación o tamizado cognitivo del paciente hipertenso ha sido aceptado y recomendado por las Guías sobre Tratamiento y Diagnóstico de la Hipertensión Arterial europea (European Society of Hypertension)⁶ y nacional (Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial)⁷, así como por diferentes Statement (American Heart Association, American Stroke Association)¹ y “paper position” (Working Group Hypertension and Brain-ESH)⁸.

Tamizado cognitivo en hipertensos. Test del reloj

Muchas baterías de tests neuro-psicológicos han sido utilizadas con igual sensibilidad y especificidad diagnóstica para evaluar el status cognitivo de los pacientes para detectar su disfunción. La mayoría de ellos requiere tiempos de administración que oscilan entre 20 y 30 minutos y en algunos casos la interpretación requiere la opinión especializada. En tal sentido, desde hace más de 10 años nuestro grupo de investigación ha estudiado la posibilidad de utilizar el “test del reloj” como herramienta de tamizado cognitivo de uso sencillo y rápido para identificar, en la práctica asistencial las alteraciones cognitivas en pacientes hipertensos. Esto nos permitió concluir, en una muestra de más de 3000 pacientes hipertensos, que el 30% de ellos presentaban “disfunción ejecutiva” (es decir resultados anormales en el test del reloj). Más aún, el test del reloj anormal se presentó en el 29% de aquellos pacientes hipertensos con Mini-mental normal (>24 puntos)⁹.

Comparado con el Mini-Mental, el test del reloj detecta más deterioro cognitivo (disfunción ejecutiva) en pacientes adultos jóvenes hipertensos que en adultos mayores o muy mayores en quienes la presencia de otros dominios cognitivos afectados hacen que el puntaje del Mini-mental sean menores. Además, el test del reloj no ve afectados sus resultados por la presencia de trastornos afectivos tales como la ansiedad y/o depresión. Así, el test del reloj se convierte en una herramienta de fácil administración para la detección precoz del deterioro cognitivo y su seguimiento evolutivo.

¿Por qué debemos evaluar la función cognitiva del paciente hipertenso?

Detectar en forma precoz el compromiso cognitivo abre una ventana de oportunidades para modificar el curso de la enfermedad hipertensiva. Existe suficiente evidencia médica por la cual, la intervención multidominio (estudio FINGER)¹⁰ puede detener o relentizar la progresión del daño cognitivo en pacientes con afecciones vasculares.

1. Los pacientes hipertensos con adecuado tratamiento y control de la presión arterial presentan menor volumen y progresión de lesiones de sustancia blanca y menos deterioro cognitivo comparado con los pacientes sin tratamiento o con tratamiento pero sin control de la presión arterial.
2. La intervención multidominio del estudio FINGER (control de factores de riesgo + dieta + ejercicio + estimulación cognitiva) obtuvo en 2 años de seguimiento una mejoría del 83% en la función ejecutiva y 150% en la velocidad de procesamiento.

En conclusión, el compromiso cognitivo del paciente hipertenso puede ser considerado como un “subrogado” del daño vascular cerebral del paciente hipertenso y el test del reloj podría ser un test de tamizado útil para ser utilizado en la práctica clínica asistencial.

Figura 1. Asociación entre las lesiones de sustancia blanca (Resonancia magnética, estadios de Fazekas) y la función cognitiva (test del reloj). El compromiso de las funciones ejecutivas (test del reloj) se asocia a mayor grado de lesiones de sustancia blanca, sin compromiso de otros dominios cognitivos (puntajes normales en el Mini-mental test- MMSE).

Referencias

1. Iadecola C, Yaffe K, Biller J, et al. Impact of hypertension on cognitive function: A scientific statement from American Heart Association. Hypertension 2016;68(6):67-94.
2. Rovio SP, Pahkala K, Nevalainen J, et al. Cardiovascular Risk Factors From Childhood and Midlife Cognitive Performance: The Young Finns Study. J Am Coll Cardiol. 2017;69(18):2279-2289.
3. Walker KA, Sharrett AR, Wu A, et al. Association of Midlife to Late-Life Blood Pressure Patterns With Incident Dementia. JAMA 2019;13;322(6):535-545.
4. Vicario A, Cerezo GH, Del Sueldo M, et al. Heart-Brain Research Group in Argentina with the support of the Argentine Federation of Cardiology (FAC). Neurocognitive disorder in hypertensive patients. Heart-Brain Study. Hipertens Riesgo Vasc. 2018;35(4):169-176.
5. Vicario A, Del Sueldo M, Fernández RA, et al. Cognition and vascular risk factors: an epidemiological study. Int J Hypertens. 2012;2012:783696. doi: 10.1155/2012/783696. PMC3440860.
6. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;;39(33):3021-3104.
7. Consenso Argentino de Hipertensión arterial. Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Federación Argentina de Cardiología (FAC). Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA). Disponible en: http;//fac.org.ar/2/revista/pdfs/Consenso-HTA%202018.pdf
8. Scuteri A, Benetos A, Sierra C, et al. Routine assessment of cognitive function in older patients with hypertension seen by primary care physicians: why and how-a decision-making support from the working group on ‘hypertension and the brain’ of the European Society of Hypertension and from the European Geriatric Medicine Society. J Hypertens. 2021;39(1):90-100.
9. Cerezo GH, Conti P, De Cechio AE, Vicario A et al. Heart-Brain Federal Network. The clock drawing test as a cognitive screening tool for assessment of hypertension-mediated brain damage. Hipertens Riesgo Vasc 2021;38(1):13-20.
10. Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984):2255-63.