InicioArtículosImpacto de la cirugía bariátrica en los eventos cardiovasculares adversos mayores

Impacto de la cirugía bariátrica en los eventos cardiovasculares adversos mayores

Introducción

La obesidad, especialmente la severa, se asocia a desarrollo de diabetes, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular, incluyendo insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio. Varios estudios con distintos diseños (randomizados, cohortes, etc ) que incluyeron pocos pacientes, en su mayoría jóvenes, han mostrado beneficio de la cirugía bariátrica en relación a la reducción de mortalidad, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y ACV.

En un metaanálisis de 17 estudios de cohortes,1  en su mayoría pacientes jóvenes, se observó una reducción de 51 %  en la mortalidad de sujetos adultos con y sin diabetes.

Dado que los adultos >65 años y los no diabéticos han sido poco estudiados, Amgad Mentias y colaboradores publicaron en J Am Coll Cardiol 2022 los resultados de la siguiente pregunta de una investigación: 2

“En adultos de hasta 75 años, con y sin diabetes, cuál es la asociación de la cirugía bariátrica con los eventos cardiovasculares adversos mayores, en un seguimiento alejado de 4 años?”

Métodos

Para cumplir con los objetivos planeados, los autores realizaron un «puntaje de propensión» (propensity score), aplicado sobre retrospectivamente sobre una base de datos administrativa de Medicare, en EE.UU.

Este método intenta emular la asignación de la intervención a los pacientes mediante randomización, debido a que la verdadera indicación de la cirugía bariátrica fue realizada a criterio de los médicos tratantes. En una población de sujetos con y sin cirugía bariátrica se realiza un análisis multivariado con la mayor cantidad de variables posibles, para determinar que variables fueron las que realmente influenciaron a los médicos para decidir operar a esos pacientes. Luego, se procede a seleccionar un grupo de sujetos obesos no operados que poseen esas variables y se los aparea por todas ellas, a través de una sistema de puntaje que se le asigna a cada paciente de acuerdo a la cantidad de variables que posee. De esta forma se obtiene un grupo operado y otro no operado con la mayoría de sus características similares.

En este estudio los datos de los pacientes operados se obtuvieron a partir de una cohorte realizada entre enero 2013 y diciembre 2019. Los controles fueron pacientes obesos <75 años que se admitieron de forma electiva para una estadía corta en el centro médico.

El punto final primario fue mortalidad de cualquier causa. Los puntos finales secundarios fueron admisión por nuevo diagnostico de insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio y ACV isquémico. El seguimiento para mortalidad fue hasta septiembre de 2020.

Resultados

Se obtuvieron 94.885 pares de pacientes operados y sus respectivos controles apareados. Luego de una mediana de 4 años (RIC 2.4-5.7) la cirugía bariátrica se asoció una reducción significativa del riesgo de muerte total  del  37% (incidencia acumulativa: 3.6% vs 5.9%; tasa de incidencia: 9.2 vs 14.7 eventos por 1,000 personas-año; HR: 0.63, IC95% 0.60-0.66, p <0.001) comparado con el grupo control. El numero necesario a tratar (NNT) para evitar un evento cardiovascular a 3 años fue de 15.

En la figura se puede observar la incidencia acumulativa de los puntos finales secundarios y en la tabla el HR correspondiente.

Conclusiones de los autores

Los autores concluyen que en pacientes obesos >65 años pertenecientes al sistema medico Medicare se benefician con la cirugía bariátrica en relación con la reducción del riesgo de mortalidad, desarrollo de insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio y ACV, con un número necesario a tratar de solo 15 pacientes.

 

 

Comentario personal

Si bien este análisis ha sido realizado con una gran cantidad de pacientes y se utilizaron métodos adecuados para aparear los sujetos operados con lo no operados, es evidente que es imposible hacer coincidir todas las características de las poblaciones comparadas. La randomización tiene la ventaja de lograr que todas las características de las poblaciones a comparar, tanto las conocidas como las desconocidas, sean similares, hecho que el puntaje de propensión no puede hacer, por eso siempre puede existir un nivel de sesgo residual.

Otro sesgo que se introduce, es el de selección de los controles. Estos deben ser seleccionados idealmente de la población que produjo los casos (sujetos operados). Al seleccionar sujetos que se hospitalizaron, no podemos descartar que la causa de internación no se relacionara con algún factor de riesgo cardiovascular, que luego en el seguimiento produjera reducción o incremento de eventos cardiovasculares.

Por otro lado, el número de pacientes necesario a tratar es moderado, con lo cual cada 15 pacientes que se operen se evitaría un evento cardiovascular que no sabemos si es de insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio o ACV isquémico.

En resumen, los resultados de este estudio pueden ser extrapolados a la población Americana perteneciente al sistema medico Medicare, >65 años obesos, teniendo en cuenta los sesgos introducidos y el escaso NNT obtenido. Hasta que no se realice un estudio multicéntrico internacional aleatorizado, no se podrá obtener evidencia suficientemente válida para ser extrapolada a toda la población de obesos.

Referencias

1- Nicholas L Syn, David E Cummings, Louis Z Wang, Daryl J Lin, Joseph J Zhao, Marie Loh, Zong Jie Koh, Claire Alexandra Chew, Ying Ern Loo, Bee Choo Tai, Guowei Kim, Jimmy Bok-Yan So, Lee M Kaplan, John B Dixon, Asim Shabbir, Association of metabolic–bariatric surgery with long-term survival in adults with and without diabetes: a one-stage meta-analysis of matched cohort and prospective controlled studies with 174 772 participants, The Lancet 2021, Vol 397, Issue 10287:1830-1841

2- Amgad Mentias, Ali Aminian, Dalia Youssef, Ambarish Pandey, Venu Menon, Leslie Cho, Steven E. Nissen, Milind Y. Desai. Long-Term Cardiovascular Outcomes After Bariatric Surgery in the Medicare Population. J Am Coll Cardiol 2022;79:1429–1437

 

Dra Ruth Henquin, MSc
Médica Cardióloga, Presidenta del Comité de Etica, ICBA. Magister en Estadística y Epidemiologia, Universidad de Londres. Pos grado en Bioetica, FLACSO Argetnina Autora del libro Epidemiologia y Estadística para principiantes. Editorial Corpus
Artículos más leidos
ICBA en las redes
16,985FansMe gusta
2,458SeguidoresSeguir
61,453suscriptoresSuscribirte

Dejar respuesta

Please enter your comment!
Please enter your name here

Artículos relacionados