Está ampliamente demostrado que la reducción intensiva de colesterol LDL (C-LDL) es una de las medidas de mayor impacto en la disminución de la morbimortalidad en pacientes con enfermedad aterosclerótica cardiovascular. Las guías de práctica clínica, en base a trabajos como el FOURIER o el ODDYSEY, recomiendan cada vez objetivos terapéuticos de C-LDL mas bajos, siendo que no impresiona existir una meseta en cuanto al beneficio terapéutico, y que distintos metaanálisis han concluído que los eventos adversos no aumentan con este descenso estricto.
A pesar de la abundante evidencia a favor de lo previamente mencionado, los registros de la práctica real demuestran que el tratamiento hipolipemiante esta subutilizado, y que son pocos los pacientes que realmente cumplen, y mantienen, los valores deseados de C-LDL. En base a esto, una pregunta frecuente que surge es si debemos iniciar el tratamiento máximo disponible con estatinas de alta intensidad al momento de un síndrome coronario agudo, o si debemos iniciar dosis mas bajas y ajustar según el perfil lipídico en el seguimiento, tienendo en cuenta los posibles efectos adversos asociados a estatinas que pueden hacer que el paciente discontinue el medicamento. Este ensayo realizado en Finlandia busca esclarecer esta duda.
Se analizaron de forma retrospectiva los pacientes que ingresaron por infarto agudo de miocardio (IAM) del 2004 al 2018, y se los clasificó según que estatina recibieron de inicio durante la internación por el evento índice. Se evaluó la tasa de un punto final combinado de muerte por cualquier causa, IAM o ACV dentro de los 10 años del evento.
Se incluyeron 72401 pacientes, de los cuales 26.4% recibieron estatinas de alta intensidad de inicio, 69.1% de moderada intensidad, y 4.5% de baja. La simvastatina fue la estatina mas utilizada, pero la atorvastatina fue la mas elegida en las estrategias de alta intensidad. Los factores que se asociaron con la elección de una estatina de mayor intensidad fueron la menor edad, la carencia de comorbilidades, la revascularización, el uso de ARA II/IECAs post IAM, y la ausencia de fibrilación auricular.
A lo largo del período de estudio, el uso de estatinas de alta intensidad aumento significativamente hasta mas del 50%, a expensas de una reducción en el uso de moderada y baja intensidad. Un 24.1% de los pacientes fueron clasificados como no adherentes a los 10 años del evento índice.
La aparición de un evento del PF 1° sucedió en un 43.3% en el grupo que recibió de inicio estatinas de alta intensidad, 53.3% en el grupo de moderada, y 76.4% en el de baja, y tras ajustar por variables clínicas, la intensidad de la estatina de inicio se asoció de forma independiente a una reducción del riesgo de del punto final combinado a 10 años. El análisis de subgrupos demostró un resultado consistente en todos ellos.
Analizando los puntos por separado, la mortalidad por cualquier causa fue de 28.9%, 41.6% y 68% en los grupos de alta, moderada y baja intensidad respectivamente. También se observaron reducciones en el reIAM y el ACV con el uso de alta intensidad vs baja intensidad, no así comparando moderada vs baja o alta vs moderada. El NNT para prevenir un evento del PF 1° fue de 34, y para prevenir una muerte de 23, con el uso de alta intensidad vs moderada intensidad.
En resumen, este trabajo aporta evidencia que el uso de alta intensidad de estatinas desde un inicio en pacientes ingresados por síndrome coronario agudo reduce la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos a largo plazo, al igual que la mortalidad. Al no ser un ensayo aleatorizado y doble ciego, sufre de las limitaciones propias de este tipo de estudios observacionales retrospectivos, pero el alto número de pacientes y el análisis multivariado buscan compensar estas falencias.
En conclusión, parecería que el mejor camino en estos pacientes es el uso inicial de altas dosis de estatinas, y un control estricto para asegurar adherencia y cumplimiento de metas terapéuticas.
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