Sabemos que la enfermedad cardiovascular (ECV) es la primer causa de muerte en adultos de Sud América y el mundo. Las causas centrales son la urbanización, los cambios en el estilo de vida y el crecimiento de las enfermedades cardiometabólicas no-comunicables, tales como la hipertensión, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y el colesterol elevado.
Sin embargo, los datos en nuestra región son heterogéneos, poco robustos e imprecisos para analizar la causalidad y el impacto de los factores de riesgo (FR) sobre los eventos mayores. La carga de ECV y su relación con los FR, así también como las causas de muerte prematura, varían según el estado socio-económico, el género masculino o femenino y la localización urbana o rural.
El estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), dirigido por el prestigioso Dr Salim Yusuf, del Population Health Research Institute (PHRI), Hamilton, Canadá, incluyó más de 160.000 sujetos entre 35 y 70 años en 27 países del mundo. En el presente subestudio de PURE, publicado en el European Heart Journal el 22/3 de 2022,1 se intenta responder a la siguiente pregunta:
“En sujetos entre 35 y 70 años de edad sin enfermedad cardiovascular previa que viven en los paises participantes de Sud América (Argentina, Brasil, Chile y Colombia), cuál es la incidencia de enfermedad cardiovascular, la tasa de muerte y la contribución de cada factor de riesgo modificable, en un seguimiento a 10 años?”
Métodos
PURE es un estudio de cohorte prospectiva, internacional, aún en curso, que aplicó estrictos métodos estandardizados de muestreo, colección de datos, y evaluación y adjudicación de los puntos finales. La selección de los participantes en las poblaciones urbanas fue aleatoria, estratificada por estado socioeconómico, y en las poblaciones rurales se invitó a participar a todos. Se incluyeron 100 comunidades entre los 4 países sudamericanos, que reunieron características de representatividad regional en cuanto a variables demográficas y tasas de mortalidad.
Se analizaron 12 factores de riesgo modificables: HTA, diabetes, colesterol no-HDL elevado, obesidad abdominal, tabaquismo, consumo de alcohol, calidad de la dieta, actividad física, educación escasa, polución del aire en el hogar, fuerza de prensión y depresión.
Se realizó seguimiento telefónico anual, y cada 3 años en la casa o en centro de salud. Se definió MACE (evento CV mayor) como un punto final combinado de muerte CV, IAM, ACV o insuficiencia cardíaca, que fue adjudicado por médicos independientes. También se autoreportaron eventos CV no fatales.
Resultados
Se incluyeron 24.718 sujetos reclutados entre 2006 y 2009, que tuvieron un seguimiento promedio de 10,3 años. La edad promedio fue 51,4 (DE 9,7) años, con 61,4% de mujeres, 57% de población urbana, 59% con educación primaria o inferior. HTA en 46,5%, diabetes 9,4%, BMI promedio 28,2 (DE 5,5), obesidad abdominal 66%, escasa actividad física el 14%, tabaquismo 43% y consumo de alcohol 52%.
Argentina tuvo el menor nivel de educación y la mayor tasa de consumo de tabaco y de alcohol; Brasil la prevalencia más alta de HTA y depresión; y Chile, la más baja calidad de dieta, actividad física y fuerza de prensión, y el nivel mas alto de colesterol no-HDL, obesidad abdominal, diabetes y polución en el hogar.
En cuanto a eventos, se registraron 1.859 muertes y 1.149 eventos cardiovasculares. La Figura 1 muestra la incidencia de ECV estandardizada por sexo y edad. La incidencia global fue 3,34 (IC 95% 3,12 – 3,56) cada 1000 personas/año, desde 3,07 (IC 95% 2,68 – 3,47) en Argentina hasta 3,86 (IC 95% 3,34 – 4,38) en Brasil. También fue mayor en hombres (4,48, IC 95% 4,07 – 4,90) que en mujeres (2,60, IC 95% 2,34 – 2,85), y variable en urbana versus rural, de acuerdo al país.
La tasa de mortalidad total, estandardizada por sexo y edad, fue 4,90 por 1000 personas/año (IC 95% 4,64 – 5,17). La mayor tasa fue en Argentina (5,98, IC 95% 5,45 – 6,51) y la menor en Chile (4,07, IC 95% 3,47– 4,68). También fué mayor en hombres (6,33, IC 95% 5,85 – 6,82) que en mujeres (3,96, IC 95% 3,65 – 4,26), y algo superior en zonas rurales.
La causa mas frecuente de muerte fue la ECV (31,1%), aunque muy semejante al cáncer (30,6%), seguidas por enfermedades respiratorias (8,6%) (Figura 2). En hombres predominó la ECV y en mujeres el cáncer.
Un total de 16.453 sujetos contaban con datos sobre los 12 FR modificables analizados. Los más fuertemente asociados (en téminos de magnitud dada por el Hazard Ratio)) con ECV fueron tabaquismo activo, seguidos de HTA y diabetes, y en menor grado por escasa actividad física, escasa fuerza de prensión y obesidad abdominal. En relación a la muerte, se asoció fuertemente al tabaquismo, seguido por diabetes y escasa actividad física, y mas débilmente con HTA, obesidad y baja educación.
En relación a la fracción poblacional atribuible (FPA), los 12 FR evaluados contribuyeron a explicar el 72% del total de ECV y el 69% del total de muerte. Como se observa en la Figura 3, tanto para ECV como para muerte, predominaron HTA, obesidad y tabaquismo, con al agregado de educación escasa en muerte total, entre los principales, y colesterol elevado para IAM. En general, tanto para IAM como ACV, hombres como mujeres, y áreas urbanas o rurales, predominaron los mismos FR.
Conclusiones de los autores
Los autores destacan que 2/3 de las muertes se debieron a ECV, cáncer, y enfermedades respiratorias, siendo el cáncer una causa casi tan frecuente como la ECV. De hecho, en las mujeres es la causa más común. A su vez, resaltan que, estandardizado por sexo y edad, los hombres tienen más ECV y muerte que las mujeres, y que las zonas rurales tienen mayor mortalidad que las urbanas.
Respecto a los FR, remarcan el impacto global en la ECV y en la mortalidad, particularmente de la obesidad abdominal, el tabaquismo y la HTA, así también como el colesterol elevado para el IAM y la educación escasa para muerte (especialmente en mujeres).
Finalmente, destacan la importancia de políticas sanitarias para mejorar el control de los FR, y así reducir la carga de ECV.
Comentario personal
Es enorme el aporte que sigue generando el estudio PURE a la epidemiología mundial de la enfermedad cardiovascular, los factores de riesgo y otras enfermedades prevalentes. De acuerdo a la metodología empleada y el tamaño muestral, PURE Sud América brinda evidencias regionales robustas. Si bien no debiera extrapolarse a países no participantes, podríamos asumir cierta “regionalidad” de la información para el Cono Sur. No es evidencia surgida de un hospital, de una ciudad o de un país, que puede adolecer de sesgos de selección y características peculiares de cada sistema sanitario. En Colombia participaron comunidades geogáficamente dispersas, mientras que en Brasil, Chile y Argentina fueron localidades en áreas geográficas mas estrechas. En Argentina, participaron diferentes barrios urbanos de la ciudad de Rosario, y localidades rurales de la provincia de Santa Fé. Podríamos señalar cierta limitación al no ser una muestra muy representativa de nuestro país. Por supuesto, que el diseño del estudio respondió a las mejores condiciones de factibilidad que permitieron su realización.
En primer lugar, es interesante la incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) dada por Muerte CV, IAM, ACV e ICC cada 1000 personas/año, que si bien es menor en Argentina que en el resto, resulta similar entre los 4 países. Por ello, podríamos extrapolar los resultados a otros países no participantes, al menos si son considerados de “medianos ingresos” por el World Bank, dado que así fueron clasificados los 4 países participantes.
En segundo lugar, se observó que la mortalidad estandardizada por sexo y edad, está entre 4 y 6 por 1000 personas/año, siendo la más elevada en Argentina y la más baja en Chile. El artículo se refiere a Muerte total (cardiovascular y no cardiovascular), por lo cual, no debiéramos asumir que la Muerte CV es la más alta en Argentina. De hecho, la incidencia de ECV (Figura 1), que incluye Muerte CV, es la más baja en Argentina. Que la Muerte total sea más alta en hombres que en mujeres no debe sorprendernos, pero que la mortalidad sea mayor en áreas rurales que urbanas, indica que la estructura y funcionamiento del sistema de salud puede ser inadecuada, posiblemente con fracaso del diagnóstico adecuado y precoz, y falta de acceso al sistema cuando surgen complicaciones. Evidencia surgida del estudio PURE global, ha mostrado que en países de ingresos medianos y bajos, la tasa de fatalidad al año de un IAM o ACV es más alta que en países de ingresos altos, así también como las hospitalizaciones por ECV son menores. Esto puede contribuir al exceso de mortalidad en dichos países.
En tercer lugar, sorprende que la incidencia de muerte por cáncer fue “casi” igual que por ECV, con predominio de ésta en hombres y de cáncer en las mujeres. Esto es novedoso, y se asemeja a los países de “altos ingresos”, donde la cantidad de muertes por cáncer ya supera a las cardiovasculares. Una publicación previa de PURE señala que en Argentina y Chile ya ocurre lo antes descripto. Esto señala una transición epidemiológica con reducción de la muerte CV, aunque sin mejoría proporcional en el cáncer. Posiblemente, ésta razón pueda explicar la tan elevada mortalidad total en Argentina, a expensas de una elevada prevalencia y mortalidad del cáncer como causa no cardiovascular. Esta evidencia representa una excelente razón para apuntalar en nuestro país, desde las autoridades sanitarias, el diagnóstico precoz y tratamiento adecuado del cáncer.
En cuarto lugar, en relación a los FR modificables, la prevalencia observada en PURE Argentina es semejante a encuestas oficiales de aquellos años. PURE mostró que Argentina tiene la prevalencia más alta de consumo de alcohol y tabaquismo, así como una mayor tasa de “educación escasa”. Esta última variable puede tener complejas relaciones con muchas de las otras incluídas entre las 12 analizadas. La evaluación de la fracción poblacional atribuible (FPA) señaló que dichas variables explican el 72% de la incidencia de ECV y el 69% de la mortalidad. Es decir, que existe un 30% aproximado de variables predisponentes no analizadas, tales como otros factores psicosociales, estructurales, polución ambiental, y antecedentes familiares (genética), que debieran explorarse en cada caso en particular.
Según la FPA, establecer políticas sanitarias dirigidas a mejorar la HTA, la obesidad, el tabaquismo y el colesterol elevado, atacaría al 50% de los precursores de la ECV y la muerte. Adicionalmente, mejorar los niveles educativos reduciría marcadamente dichos factores y otros.
En conclusión, la evidencia surgida de PURE Sud América está en consonancia con la ya observada en PURE internacional, que engloba 5 continentes. Podemos decir que en países de ingresos medianos (como los nuestros) y bajos, es necesario:
- Mejorar el control de los FR, especialmente HTA, tabaquismo, obesidad y colesterol elevado
- Mejorar el acceso y la estructura del sistema de salud, particularmente en área rurales
- Mejorar la indicación y la cobertura de medicamentos (la estrategia basada en polipíldoras sería útil en muchos escenarios)
- Mejorar el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado.
- Incrementar el uso de medicamentos en prevención secundaria, revascularización coronaria, etc.
- Incrementar el nivel educativo de la población
- Analizar los datos epidemiológicos sobre el cáncer, con el objetivo de mejorar la prevención y el tratamiento de esta patología.
Referencias
- Lopez-Jaramillo P, Joseph P, Lopez-Lopez JP, Lanas F, Avezum A, Diaz R, Camacho PA, Seron P, Oliveira G, Orlandini A, Rangarajan S, Islam S, Yusuf S. Risk factors, cardiovascular disease, and mortality in South America: a PURE substudy. Eur Heart J. 2022 Mar 23:ehac113. doi: 10.1093/eurheartj/ehac113.