Por Rosario Rodriguez y Juan Pablo Costabel
La cardiopatía amiloidótica (CA) actualmente es una reconocida causa de insuficiencia cardiaca, en donde afortunadamente el nivel de sospecha ha ido aumentando y esto junto con la simplificación de los métodos diagnósticos, permitió un aumento significativo de los casos confirmados, en los últimos 10 años.
Desde 2016 se encuentra validado un algoritmo diagnóstico no invasivo que requiere: un fenotipo clínico asociado a la miocardiopatía, sospecha de CA por ecocardiografía o resonancia magnética cardíaca (RMC), ausencia de gamapatía monoclonal (en inmunofijación en suero y orina y por dosaje de cadenas livianas libres en suero), y captación cardíaca de grado 2 o 3 en centellograma óseo para el diagnóstico de CA por transtirretina (TTR). Una limitación del mencionado algoritmo es la interpretación de las cadenas livianas libres séricas en pacientes con deterioro del filtrado glomerular. El cociente kappa/lambda de referencia habitualmente utilizado es de 0.26 – 1.65; valores fuera de dicho rango indican sospechar o descartar gamapatía monoclonal. Entendiendo que a medida que se deteriora el filtrado glomerular se afecta la eliminación de cadenas kappa y aumenta su producción, Hutchison et al. propusieron un rango del cociente entre 0.37 – 3.1 para filtrados menores de 60 ml/min/1.73 mt2.
En dicho contexto, el grupo liderado por Julian Gillmore, llevó a cabo un estudio multinacional retrospectivo con el objetivo de evaluar el uso clínico de los criterios diagnósticos no invasivos para CA, así como establecer nuevos valores de corte del cociente de las cadenas livianas libres séricas (cociente kappa/lambda) de forma de excluir de manera confiable la gamapatía monoclonal en pacientes con CA TTR y enfermedad renal crónica. Se incluyeron 3354 pacientes con sospecha o confirmación histológica de AC, a quienes se les realizó centellograma cardíaco, inmunofijación por electroforesis en suero y orina, dosaje de cadenas livianas libres séricas y ecocardiograma. El diagnóstico final se establecía con dichos estudios, la secuenciación genética y la biopsia. La mediana de seguimiento fue de 25,5 meses.
Tras el análisis de los resultados, los criterios diagnósticos no invasivos (propuestos en 2016) tuvieron una especificidad del 97% (asumiendo la BEM como el gold standard). Con respecto a los nuevos cortes del cociente kappa/lambda según el filtrado glomerular, demostraron conservar una alta especificidad independientemente del estadío de ERC, incluso previniendo la realización de múltiples BEM.
En cuanto a los resultados del centellograma, la ausencia de captación excluyó CA TTR en todos excepto 1 de 1091; por otro lado el 64% de los pacientes con CA AL presentaron centellograma negativo, por lo que la negatividad del estudio no excluye la presencia de CA. De los pacientes con captación grado 1, el 58% tenían CA AL, presentando todos gamapatia monoclonal, y un 42% CA TTR (de estos la mayoría se encontraba por RMC en un estadio temprano). Es importante notar que de los 61 pacientes con captación grado 1 y ausencia de gamapatia, 60 tenían CA TTR, resaltando la importancia del análisis genético y tisular en aquellos pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos no invasivos de TTR. Por último un 2,5 % de los centellogramas con captación grado 2-3 tuvieron CA AL, lo que remarca la importancia del análisis bioquímico en búsqueda de gamapatia ante la sospecha de CA.
En resumen, los criterios diagnósticos no invasivos para CA TTR, incluyendo los nuevos valores del cociente de cadenas livianas séricas en ERC, para excluir la gamapatia monoclonal, fueron altamente específicos en el escenario clínico. Se resalta la necesidad de realizar centellograma cardíaca junto con el análisis bioquímico (inmunofijación en suero y orina y cociente de cadenas livianas séricas) en todo paciente con sospecha de CA para su correcto diagnóstico.
Link del artículo: DOI: 10.1093/eurheartj/ehad139