La insuficiencia cardíaca (IC) es uno de los mayores problemas de salud pública de las sociedades occidentales. Su tasa de incidencia creciente en gran parte, relacionada con el envejecimiento de la población ha hecho que se la califique como una verdadera epidemia. A pesar de los numerosos avances médicos, los pacientes con esta enfermedad ven sumamente afectada su cantidad y su calidad de vida. Existen actualmente múltiples recursos farmacológicos con probada eficacia en mejorar el pronóstico de los pacientes con IC. Lamentablemente, múltiples registros internacionales muestran que, en el mundo real, un porcentaje significativo de pacientes no reciben el tratamiento farmacológico adecuado. Es decir, la adherencia de los profesionales de la salud a las recomendaciones de las guías de manejo sigue siendo deficitaria. ¿Cómo podemos mejorar la indicación de drogas con probada eficacia en reducir eventos? Una posibilidad es utilizar la historia clínica electrónica (HCE) como una herramienta de mejora de la calidad.
Lama Ghazi y cols, en este artículo publicado en JACC 2022 (1), proponen contestar la siguiente pregunta de la investigación:
¿En pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca y FEy reducida, puede un sistema de alertas con recomendaciones de las guías clínicas incorporadas en la HCE comparado con la HCE estándar, mejorar el número de prescripciones terapéuticas basadas en las guías a 30 días de seguimiento?
Métodos
El PROMT-HF fue un ensayo clínico con diseño aleatorizado tipo «clusters» o en grupos, pragmático, realizado en prestadores pertenecientes al sistema de salud de Yale-New Haven en New Haven, Connecticut. La HCE utilizada fue EPIC Systems. Todos los pacientes incluidos tenían IC con fracción de eyección reducida. En 100 profesionales de la salud que atendían pacientes con IC se los aleatorizó a utilizar la HCE vigente hasta ese momento o una modificada con un sistema de alertas inteligentes. Las alertas mostraban al profesional los signos vitales, el filtrado glomerular y la potasemia, y el tratamiento farmacológico actual. Se mostraban, además, 4 grupos de drogas con indicación clase I: 1) beta-bloqueantes, 2) inh ECA, bloq ARA2 o ARNI, 3) antagonistas de la aldosterona y 4) inh del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2. Las mismas estaban de color rojo si no habían sido indicados, y de color verde si estaban siendo recibidos por el paciente al momento de la consulta. La alertas, además, tenían un enlace al sistema de generación de recetas para facilitar su prescripción. Finalmente, el mensaje mostrado incluía un enlace a un texto que resumía información adicional útil para tratar adecuadamente a pacientes con IC. Frente a ese mensaje, el usuario podía “cerrarlo” seleccionando la opción Aceptar o Descartar. Además, podían elegir alguna de las siguientes alternativas: ajustaré el tratamiento, los cambios no están indicados u otros.
Resultados
De los 1.310 pacientes incluidos (n=685 con alerta y n=625 sin alerta), aquellos tratados según el sistema de alertas incorporadas en la HCE, fueron beneficiados con un aumento de la prescripción de un nuevo grupo farmacológico (25,7% vs 18,7%; RR ajustado de 1.41; IC 95% 1.03 – 1.93, p= 0,03). El número de pacientes que requirieron una alerta (tipo NNT o número necesario a tratar) para mejorar su tratamiento con el agregado de un nuevo grupo farmacológico fue de 14. Además, se observó que el sistema de alertas estuvo asociado a un mayor incremento de dosis que el grupo control (36% vs 26%, p= 0,01). El número de pacientes que requirieron una alerta para mejorar su tratamiento con un nuevo grupo farmacológico o con un incremento de dosis fue de 10. No se observaron diferencias en la tasa de complicaciones entre ambos grupos.
Conclusiones de los autores
Un sistema de alertas electrónicas con recomendaciones de las guías clínicas incorporado en la historia clínica, mejora el tratamiento farmacológico de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Comentario personal
Incrementar la calidad de atención es acortar la brecha entre lo que se debería hacer y lo que realmente sucede en el mundo real. A esta tarea, muchos la denominan medicina traslacional de tipo 2 o ciencia de la implementación. Se trata básicamente de favorecer, de alguna manera, el acceso de los pacientes al mejor tratamiento posible. Como parte de esos esfuerzos, se incluyen aquellos destinados a influenciar el comportamiento de aquellos que practicamos medicina. Suena lógico pensar que modificando la HCE podemos mejorar la calidad, pero no todos los cambios a mostrado ser efectivos. En ocasiones, las supuestas mejoras son ignoradas por los profesionales y solo logran entorpecer la atención. En base a esto, el aporte de estos autores parece especialmente valioso. En el ICBA, disponemos de una HCE diseñada específicamente para atender pacientes cardiovasculares y con el tiempo, hemos incorporado numerosos cambios destinados a mejorar la calidad, que nos han permitido incrementar significativamente los resultados. Como ejemplo de estas múltiples iniciativas, rescato una que fue publicada hace algunos años (2) con la cual logramos incrementar la proporción de pacientes en riesgo de muerte súbita a recibir un cardio- desfibrilador implantable con un sistema de alertas inteligentes. En nuestra experiencia, un factor clave para el éxito de las modificaciones a la historia clínica es incorporar a los profesionales en su diseño y asegurarse que las mismas faciliten su tarea en lugar de entorpecerla.
Referencias
- Ghazi, L., Yamamoto, Y., Riello, R. J., Coronel-Moreno, C., Martin, M., O’Connor, K. D., Simonov, M., Huang, J., Olufade, T., McDermott, J., Dhar, R., Inzucchi, S. E., Velazquez, E. J., Wilson, F. P., Desai, N. R., & Ahmad, T. (2022). Electronic Alerts to Improve Heart Failure Therapy in Outpatient Practice: A Cluster Randomized Trial. Journal of the American College of Cardiology, 79(22), 2203–2213. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.03.338.
- Vecchio, N., Belardi, D., Benzadón, M., Seoane, L., Daquarti, G., & Scazzuso, F. (2018). Impact of a hybrid decision support system to improve the adherence to implantable cardioverter defibrillator therapy guidelines for primary prevention of sudden cardiac death. International journal of medical informatics, 114, 76–80. https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2018.03.016.