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Trasplante cardíaco hoy en el ICBA: a quiénes y cómo?

Los pacientes con formas avanzadas de Insuficiencia cardiaca (IC) que requieren soporte inotrópico o de una asistencia circulatoria tienen un riesgo de mortalidad del 35 al 50% dentro del año siguiente. El trasplante cardíaco es el tratamiento de elección en pacientes seleccionados de esta cohorte.

La identificación de la IC avanzada puede constituir un desafío, y varios scores pronósticos como el Heart Failure Survival Score (HFSS), el Seatle y el MECKI nos permiten identificar a estos pacientes.1 El acrónimo I NEED HELP permite un punteo rápido de variables pronósticas de recolección sencilla (ver Tabla)

El programa de trasplante del ICBA, Instituto Cardiovascular, se potenció en 2012 con la creación del Programa de Insuficiencia Cardíaca avanzada, asistencia ventricular y trasplante. En 2021 se realizó el trasplante número 100, posicionándonos como uno de los centros de mayor volumen en los últimos 5 años.

Si bien los resultados internacionales iniciales del trasplante cardíaco fueron desalentadores, el avance de la inmunosupresión y de las técnicas quirúrgicas consolidaron su posición en los años 90, y el número de trasplantes crecieron exponencialmente.  La Sociedad internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) reportó el mayor número de trasplantes cardíacos durante el periodo 1993-2004, y luego de una década de caída en la actividad, asistimos a un nuevo crecimiento del volumen de trasplantes.2 A nivel nacional, la actividad se mantuvo entre 90 y 111 trasplantes desde el año 2012 al 2019.

El número de donantes es una de las limitantes al acceso al trasplante. En Argentina la tasa de donación aumentó de 12 por millón de habitantes en 2006 a 19,7 por millón en 2019. Los países líderes en donación tienen tasas de 38 por millón de habitantes, lo que representa una oportunidad de mejora para nuestro país.

La selección adecuada del receptor y el tiempo en el cual es derivado al centro de trasplante, son de gran relevancia para la evolución en el corto y largo plazo. Los avances en la preservación del órgano y las técnicas quirúrgicas, junto al seguimiento estricto de las posibles complicaciones, hicieron que la sobrevida a 5 años sea del 70%.

¿Cuándo debemos derivar a un paciente con IC a un hospital con un Programa de IC avanzada y trasplante cardíaco?

Es fundamental identificar el momento adecuado para derivar un paciente como candidato a trasplante (ver Figura abajo). La derivación oportuna permitirá que el paciente sobreviva con inotrópicos y otros soportes hasta que el órgano esté disponible. Cuando la derivación es tardía y el paciente desarrolló fallas orgánicas o hipertensión pulmonar, el trasplante puede ser futil. Las indicaciones para trasplante cardiaco fueron definidas en forma conjunta por las sociedades americanas (ACC/AHA/HFSA) y europeas (ESC) y la ISHLT.4

En el escenario del paciente ambulatorio, las categorías de pacientes con IC Crónica que deben ser derivados para trasplante son:

  • Pacientes en tratamiento médico óptimo que persisten con síntomas limitantes (CF III-IV)
  • Pacientes con hospitalizaciones frecuentes por empeoramiento de IC (2 o más en 12 meses)
  • Empeoramiento de la función renal atribuible a síndrome cardiorrenal
  • Efectos adversos, como hipotensión, o contraindicaciones, como Insuficiencia renal que limiten el uso de medicación
  • Empeoramiento progresivo de la función del ventrículo derecho o aumento de las presiones pulmonares.
  • Episodios frecuentes de arritmia ventricular a pesar del tratamiento óptimo y de la terapia electrofisiológica.
  • Presencia de comorbilidades atribuibles a IC como anemia, pérdida de peso, hiponatremia o falla hepática.

En el escenario de la IC aguda, los pacientes que requieren trasplante cardíaco incluyen:

  • Shock cardiogénico refractario a pesar de máximo tratamiento inotrópico o de asistencia circulatoria mecánica
  • Edema de pulmón refractario que no responde a diuréticos y requiere ventilación y presiones positivas pulmonares
  • Arritmias ventriculares refractarias que no responden a tratamiento médico o procedimientos electrofisiológicos.

Algunos pacientes con IC avanzada que cumplen indicaciones de trasplante no tienen posibilidades de acceder porque presentan una o varias contraindicaciones.

  • Infección activa: las infecciones activas, particularmente la sepsis debe ser tratada antes del trasplante. Las infecciones crónicas y bien controladas, como HIV, Hepatitis C y B con títulos no detectados, pueden ser considerados para trasplante
  • Enfermedad hepática crónica (cirrosis) o enfermedad renal avanzada con filtrado glomerular menor de 30 ml/min/1.73 m2
  • Accidente cerebrovascular o enfermedad vascular periférica severa no tratada
  • Diabetes mellitus no controlada con enfermedad de órgano blanco
  • Cáncer activo, en la decisión deben involucrarse oncólogos para la toma de decisión
  • Enfermedad pulmonar severa con un volumen espiratorio forzado y una capacidad vital forzada menor del 50% del predicho, o evidencia de enfermedad pulmonar parenquimatosa
  • Embolia pulmonar reciente (menos de 3 meses)
  • Hipertensión pulmonar severa con resistencia vascular pulmonar mayor de 5 unidades Wood, si es refractaria al tratamiento médico
  • Factores psicosociales como la falta de soporte social, la falta de adherencia y las adicciones
  • Obesidad mórbida con un índice de masa corporal mayor a 35

En las últimas décadas, la edad de los receptores fue en aumento, desde una mediana a nivel internacional de 53 años en 1992, a 57 años en 2018. Nuestra población tiene una mediana de edad de 55 ± 11 años. La prevalencia del sexo masculino es mayor en todos los registros, siendo del 75% en nuestros pacientes.

Otro dato para destacar es que la mayoría de los pacientes se trasplantan en situación clínica de urgencia o emergencia, es decir con dependencia inotrópica o necesidad de asistencia ventricular.

En la evaluación como candidato a trasplante cardíaco se definirá que el paciente cumpla con las siguientes condiciones:

1- Estar lo suficientemente limitado en su estado cardíaco a pesar del tratamiento óptimo para beneficiarse de un trasplante cardíaco

2- Estar lo suficientemente bien, referido a no tener comorbilidades que excluyan al trasplante, y

3- Tener capacidad de adaptarse a un nuevo estilo de vida.

La mortalidad intrahospitalaria del trasplante cardiaco es de 10 a 15% según diferentes reportes. Como todo procedimiento invasivo, el volumen y la experiencia del hospital se correlacionan con los resultados.

Superado el período posoperatorio, las principales complicaciones del primer año son el rechazo y las infecciones derivadas de la inmunosupresión. La vigilancia periódica es crucial para lograr un esquema de tratamiento inmunosupresor que logre la tolerancia del órgano, evitando los efectos adversos de un estado que podría generar una mayor tasa de infecciones y neoplasias. Para cumplir con este objetivo se realizan biopsias endomiocárdicas periódicas y controles clínicos y de laboratorio.

Las complicaciones alejadas son la enfermedad vascular del injerto, que afecta a las arterias coronarias por mecanismos inmunológicos, y un aumento en la incidencia de cáncer y toxicidad asociada a drogas inmunosupresoras, como deterioro de la función renal, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes.

En conclusión, el trasplante cardíaco es una opción terapéutica para pacientes con IC avanzada. Para lograr una buena evolución, se requiere de una derivación oportuna y de aplicar una sistemática de selección apropiada al receptor y al donante. Para controlar las complicaciones tempranas y las relacionadas con la inmunosupresión, es necesario un seguimiento con un equipo multidisciplinario integrado por cardiólogos críticos, clínicos, enfermeros especializados, infectólogos, cardiólogos especialistas en trasplante y soporte psicosocial.

 

Referencias

1- Maria G. Crespo-Leiro, Marco Metra, Lars H. Lund, Davor Milicic,Maria Rosa Costanzo et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure 2018; 20: 1505–35

2- Daniel C Chambers, Michael Perch, Andreas Zuckermann, Wida S Cherikh, Michael O Harhay et al. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-eighth adult lung transplantation report – 2021.  J Heart  Lung Transplant 2021 Oct;40(10):1060-1072. doi: 10.1016/j.healun.2021.07.021.

3- https://cresi.incucai.gov.ar/IniciarCresiFromSintra.do

4- Mandeep R. Mehra, Charles E. Canter, Margaret M. Hannan, Marc J. Semigran, Patricia A. Uber et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. J Heart and Lung Transplantation; 2016;35:1-23,

5- Yancy CW, Januzzi JL Jr, Allen LA, Butler J, Davis LL et al. 2017 ACC Expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2018;71:201–230

 

Dra Mirta Diez
Médica Clínica y Cardióloga. Especialista en Insuficiencia Cardiaca y Trasplante cardiaco. Directora del Programa de Insuficiencia Cardíaca, Hipertensión Pulmonar y Trasplante del ICBA, Instituto Cardiovascular. Ex-Directora del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Argentina de Cardiología. Docente de posgrado UBA-SAC. Miembro Titular SAC. Fellow European Society of Cardiology. Co-autora del libro Manual de Cardiología Práctica.
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