Introducción:
Más de la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) tienen fracción de eyección preservada y el 50% presenta aumento de los espesores parietales. Si bien en la mayoría de los casos se debe a cardiopatía hipertensiva, la amiloidosis cardíaca por transtirretina (AC-TTR) se ha asociado con este fenotipo. El advenimiento de la centellografía con bifosfonatos ha facilitado el diagnóstico no invasivo de esta patología.
Considerando la falta de tratamientos eficaces para los pacientes con IC y fracción de eyección preservada (IC-FEP), la identificación de este subgrupo es de gran importancia debido al reciente descubrimiento de terapias específicas muy efectivas.
En este trabajo, AbouEzzeddine Omar y cols,1 contestan la siguiente pregunta en JAMA Cardiology 2021:
¿En pacientes mayores de 60 años con IC-FEP y espesores parietales aumentados, cuál es la prevalencia de AC-TTR?
Métodos:
Se evaluó de manera prospectiva una cohorte de 11.650 pacientes en el SE de Minnesota entre octubre 2017 y marzo 2020 (reclutamiento suspendido prematuramente por pandemia COVID-19).
En primer término, se utilizó un algoritmo de procesamiento de lenguaje para examinar los registros médicos electrónicos de los pacientes ambulatorios e internados, en busca de términos compatibles con IC (Tabla 1). De dicha búsqueda se seleccionaron 1.235 pacientes mayores de 60 años con un Doppler cardíaco (ETT) del último año con Fey ≥40% y al menos un espesor parietal ≥12 mm. Estos pacientes constituyeron la “cohorte comunitaria” (G1) y en ellos se evaluó la prevalencia de AC-TTR mediante un diagnóstico “clínico”.
Tabla 1: Criterios de validación de insuficiencia cardíaca.
| Uno o más de los siguientes criterios dentro de los 24 meses posteriores a la visita índice: |
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De esta población, habiendo separado aquellos con diagnóstico previo de AC-TTR y aquellos con contraindicaciones para realizarse centellografía con bifosfonatos, surgió el subgrupo de 286 pacientes que fueron sometidos a screening en busca de la miocardiopatía: la “cohorte comunitaria evaluada” (G2). También se les midió pro-BNP y troponina de alta sensibilidad.
Para evaluar un potencial sesgo de participación que aumente la prevalencia en el G2, se construyó un score predictivo de AC-TTR mediante un modelo de regresión logística y se aplicó en los no-participantes. El resultado no difirió significativamente entre participantes y no participantes, lo que sugiere que el sesgo de participación fue mínimo y que no afectó las estimaciones de prevalencia.
Resultados:
En el G1, 16/1.235 pacientes (1.3%, IC 95% 0.7-2.1%) cumplieron criterios clínicos de amiloidosis cardíaca. La prevalencia fue mayor en hombres (2.5% vs 0%, p 0.001) pero no varió significativamente con la edad. Diez de los pacientes no presentaron depósitos de TTR.
En el G2, 18/286 pacientes (6.3%, IC 95% 3.8-9.8%) tuvieron centellograma positivo para AC-TTR, se mantuvo la prevalencia mayor en hombres (15/149 vs 3/137, p 0.002) y se evidenció un aumento significativo de la prevalencia con la edad (0% en <60 años vs 21% en ≥90 años, p <0.001). Ver Figura (doi: 10.1001/jamacardio.2021.3070)
Ajustando por edad y sexo, los pacientes con AC-TTR resultaron menos comórbidos y presentaron mayor prevalencia de síndrome del túnel carpiano. En el laboratorio presentaron valores de troponina más elevados, pero sin diferencias significativas en los valores de creatinina y BNP. En el ECG los pacientes con AC-TTR presentaron mayor prevalencia de bajo voltaje pero no mostraron diferencias en la presencia de patrón de pseudo-infarto. Respecto al ETT, no hubo diferencias en la Fey, la masa del ventrículo izquierdo (VI), el volumen auricular, la PSAP y la función diastólica, pero sí se observó mayor espesor parietal relativo y derrame pericárdico y menor volumen sistólico y diámetro sistólico del VI.
Conclusión:
La AC-TTR es una enfermedad cada vez más prevalente en pacientes mayores de 60 años con Fey ≥40% y al menos un espesor parietal ≥12 mm. El screening sistemático de esta patología a través de la centellografía con bifosfonatos aumenta 6 veces su detección respecto a la sospecha clínica.
Comentario personal:
Una fortaleza del presente estudio radica en su diseño del tipo de cohorte prospectiva, planteando la importancia de la búsqueda sistemática de AC-TTR en pacientes con determinados factores de riesgo (mayores de 60 años con IC-FEP y aumento de los espesores parietales). Sin embargo, presenta como limitaciones una baja tasa de pacientes sometidos a screening sistemático (286/1235, 23%) y algunas características poblacionales que disminuyen su validez externa (2.38% hispanos/latinos). Además, aunque es interesante la idea de buscar sistemáticamente AC-TTR en pacientes con IC-FEP por ser esta una patología tratable en la actualidad, el estudio no evalúa si el screening sistemático es costo/efectivo. Estos últimos dos puntos resultan particularmente relevantes en nuestro medio y deben ser tenidos en cuenta a la hora de valorar los hallazgos de este trabajo.
Referencias
1- Omar F AbouEzzeddine, Daniel R Davies, Christopher G Scott et al. Prevalence of Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction JAMA Cardiol 2021 Nov 1;6(11):1267-1274.