InicioArtículosUn "test arterial" con ultrasonido pronostica eventos cardiovasculares adversos

Un «test arterial» con ultrasonido pronostica eventos cardiovasculares adversos

La aterosclerosis se desarrolla en silencio durante muchos años antes de manifestarse clínicamente. Su detección con métodos no invasivos permitiría indicar precozmente un tratamiento enérgico de los factores de riesgo para reducir la morbi-mortalidad futura. El ultrasonido vascular bidimensional (USV2D) es un método ampliamente disponible y de relativo bajo costo. En los últimos años, varias cohortes prospectivas han demostrado que la detección de ateromas, particularmente en arterias carótidas y femorales, tiene valor pronóstico independiente para eventos cardiovasculares mayores (ECVM).

En esta oportunidad, A. Nicolaides y colaboradores publicaron un artículo en JACC 2022 (1), respondiendo la siguiente pregunta:

En una población de pacientes asintomáticos, sin enfermedad cardiovascular conocida, la medición del grosor mio-intimal, el máximo grosor de placa y el área de placa en arterias carótidas y femorales, puede mejorar el valor predictivo para ECVM en el seguimiento, independientemente de los FR clásicos?

Métodos

El diseño fue una cohorte prospectiva de sujetos de 40 años o más, seleccionados mediante un muestreo aleatorio de acuerdo al lugar de residencia entre 2003 y 2008. Se recolectaron características basales, lípidos en sangre y se les realizó USV2D en ambas carótidas y femorales comunes, y respectivas bifurcaciones. El grosor mio.intimal (GMI) se obtuvo de ambas carótidas y femorales comunes (se utilizó el promedio de ambas), se consideró la presencia de placa cuando el GMI medía >1,2 mm y también se registró el grosor de placa máximo (GPMáx). Si había placas bilaterales, se sumaron los GPMáx para obtener el Grosor de Placa Carotideo o Femoral (GPC o GPF). Se definió GP Total (GPT) a la suma de los GPC y GPF (incluye los 4 territorios, carotideo der e izq, y femoral der e izq). Las areas de placa fueron medidas offline manualmente. Se definió como Area de Placa Carotidea (APC) o femoral (APF) a la suma de las áreas de todas las placas carotideas o femorales, respectivamente. Area de Placa Total (APT) fue la suma de las áreas de placa de los 4 territorios explorados. También registraron una variable denominada número de bifurcaciones con placas (NBP) (2 carotideas y 2 femorales), con resultado posible entre 0 y 4.

Los participantes fueron seguidos telefónicamente hasta el 2020 (13 años + 3,7). El punto final primario (PFP) fue la combinación de IAM fatal y no fatal, aparición de angina (confirmada por ECG o cámara gamma), revascularización coronaria, ACV isquémico, AIT, aparición de claudicación o isquemia crítica de MMII.

La predicción del PFP mediante el agregado de variables del USV2D a los modelos clínicos se realizó mediante regresión logística múltiple. Además, se observaron asociaciones a 10 años de seguimiento mediante modelos de Cox, y se obtuvieron los índices de reclasificación de riesgo.

Resultados

Se incluyeron 985 sujetos entre 40 y 84 años, 58 + 10 años de edad, 55% mujeres. Hubo 154 PFP (65 fatales y 89 no fatales), entre ellos, 70 IAMs y 36 ACV isquémicos. El modelo predictivo de ECVM constituido por edad y factores de riesgo clásicos mostró una asociación significativa, pero con discriminación modesta (área ROC 0,73, IC 95% 0,69 – 0,78). El agregado de todas las variables del USV2D, prácticamente en casi todas las categorías analizadas en los modelos ajustados, mostraron predicción independiente de los ECVM. La mayor magnitud, en términos del Hazard Ratio (HR), se observó con el NBP, el GPT y el APT, que mejoraron significativamente la capacidad de discriminación, las 3 con áreas ROC semejantes, de 0,77 IC 95% 0,73 – 0,81. Dichas mediciones representaron, en general, cargas de aterosclerosis elevadas en 1 ó 2 territorios, o bien compromiso con cualquier nivel de carga de 2 o más territorios, o de territorio femoral en caso de ser el único comprometido.

Adicionalmente, el agregado de una de las variables del USV2D a las variables clínicas, por ejemplo, el GPT (incluye carótidas y femorales), reclasificó significativamente al 16,6% de los sujetos. Las variables que incorporaron los ateromas femorales lograron los mejores índices de reclasificación (por ejemplo, GPF 18,6%), no así variables basadas únicamente en hallazgos carotideos (APC  14,2%).

Conclusiones de los autores

El estudio demostró que la presencia de ateromas en carótidas y femorales predice eventos cardiovasculares mayores a largo plazo. Tanto el número de territorios arteriales (2 carotídeos y 2 femorales, entre 0 a 4), el GPT (grosor de placa total) y el APT (área de placa total) agregaron información pronóstica más allá de la existencia de factores de riesgo clásicos. Adicionalmente, se observó que la presencia de ateromas femorales tuvo mayor capacidad predictiva que los ateromas carotideos. El GPF (grosor de placa femoral) fue la medición que mostró el mejor índice de reclasificación (18,6%)

Comentario personal

Considero que el artículo de A. Nicolaides y cols es una pieza fundamental para sumar a la evidencia “reimpulsada” en los últimos años por los estudios PESA, AWHS y BioImage, entre otros, y por investigadores de la talla de Valentín Fuster y David Spence. Digo “reimpulsada” porque la ateromatosis subclínica carotídea y femoral detectada por USV2D generó mucho interés en la década del ’90, con infinidad de publicaciones señalando su fuerte correlación con los factores de riesgo clásicos, la enfermedad coronaria severa y los eventos mayores en el seguimiento. Tal es así, que en el 2003 se publicó la guía SHAPE en USA, apoyada por muchos líderes de opinión, en la cual se proponía realizar un “test de imágen” (ya sea calcio coronario o USV2D) en sujetos “aparentemente saludables” para reclasificar el riesgo. Por supuesto, la evidencia surgió, como ocurre casi siempre, de estudios de diagnóstico y pronóstico observacionales, con diseño de cohortes prospectivas, que pueden adolecer de sesgos y confundidores. Cuidado, en esta área no se requieren ensayos aleatorizados (sí en terapéutica). Lamentablemente, tampoco hubo acuerdo de como categorizar a los pacientes según la carga de aterosclerosis carotidea y femoral en relación a cantidad de ateromas, grosor de los mismos, área de placa, número de territorios, e inclusive de “como definir a un ateroma”. Este tipo de consenso sí se logró con el Score de Calcio Coronario impulsado por los modernos tomógrafos, que en pocos años unificó una forma de medir y se obtuvieron valores de referencia para la práctica clínica. Me animaría a decir que “la industria del calcio” sepultó a los ateromas carotídeos y femorales en un pozo profundo, en términos de su aplicación adecuada en prevención cardiovascular. Por eso, festejo el presente artículo publicado en JACC, que renueva la expectativa a través del USV2D.

Pero en nuestro medio, ni el calcio coronario ni los ateromas carotídeos y femorales, se aplican frecuentemente en el día a día. Y me animaría a decir que tampoco los puntajes de riesgo conocidos. La estimación de riesgo se hace frecuentemente “a ojo”, con la experiencia. Y quizás no está mal, simplemente que este hecho desnuda la percepción que tenemos todos sobre las limitaciones de dichos puntajes. Justamente ésta, es la oportunidad para revisar intensamente la necesidad de evaluar en forma no invasiva a nuestros pacientes con USV2D, una técnica muy disponible, simple, sin riesgo y relativamente económica. Debiéramos aplicarla en adultos jóvenes (diría entre 35 y 60 años) que transitan la etapa “pre o intra-riesgo de IAM”. Recordemos que la mediana de IAM con supraST en la Argentina es de 60 años, es decir, la mitad suceden antes.

La evidencia del artículo presentado plantea distintas formas de medir la aterosclerosis carotídea y femoral, destacando especialmente las arterias femorales, olvidadas en el tiempo y en su justo valor predictivo.

En el ICBA realizamos la Evaluación de la Salud Arterial (ESAR) mediante un EcoDoppler carotideo y femoral, y categorizamos la carga de aterosclerosis con un sistema que conjuga los percentilos de carga de placas carotideas según sexo y edad, con la presencia de ateromas femorales.

Referencias

1- Andrew N. Nicolaides, Andrie G. Panayiotou, Maura Griffin, Theodosis Tyllis, Dawn Bond, Niki Georgiou, Efthyvoulos Kyriacou, Costantinos Avraamides, Richard M. Martin. Arterial Ultrasound Testing to Predict Atherosclerotic Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol 2022;79:1969–1982. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.03.352

Dr. Fernando Botto, MSc
Médico Cardiólogo, Jefe de Investigación Clínica en ICBA, Buenos Aires, Argentina. Especialista en Ultrasonido Cardiovascular, UBA-SAC. Magister en Métodos de la Investigación en Salud (Epidemiología Clínica) en McMaster University, Hamilton, Canadá. Magister en Efectividad Clínica en IECS, UBA-Harvard School of Public Health. Ex-jefe de Unidad Coronaria, Internación y Emergencias del ICBA. Ex-director del Consejo de Emergencias de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Investigador Clínico con fellowship en PHRI (Population Health Research Institute), Hamilton, Canadá.
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