Introducción
Los estudios en pacientes con amiloidosis cardíaca por transtirretina (AC-TTR) se han centrado predominantemente en las consecuencias funcionales y estructurales de la infiltración de amiloide en las paredes ventriculares. En cuanto a las aurículas, se ha puesto foco principalmente en las dimensiones, como signo indirecto del aumento retrógrado de las presiones, secundario a la disfunción diastólica y a la elevación crónica de las presiones de llenado ventriculares.
Sin embargo, la medición de las dimensiones auriculares no proporciona información sobre la función auricular. La evaluación de la deformación del miocardio auricular (strain) mediante speckle-tracking ha permitido evaluar la capacidad de las aurículas para expandirse durante la sístole ventricular (función de reservorio), el vaciamiento diastólico temprano (función de conducción), el acortamiento auricular (contracción auricular) y la resistencia a la deformación (rigidez).
Estudios preliminares en AC-TTR han mostrado un deterioro de la contracción sistólica auricular y pérdida de la función de reservorio, lo que resulta en aurículas que actúan simplemente como un conducto a lo largo del ciclo cardíaco. A pesar de ello, la importancia de la infiltración, remodelación y disfunción auricular en la fisiopatología de la AC-TTR no está del todo clara.
Por esas razones, Francesco Bandera y cols (1), reportaron en JACC Cardiovascular Imaging 2022, los resultados de la siguiente pregunta:
¿En una cohorte de pacientes con amiloidosis cardíaca por transtirretina, cuál es el compromiso anatómico y funcional de la aurícula izquierda (AI) determinado por speckle tracking, y sus implicancias pronósticas?
Métodos
Se diseñó un registro prospectivo de pacientes con AC-TTR (todos con secuenciación genética para TTR) para evaluación y seguimiento clínico entre los años 2000 y 2019 en el Centro Nacional de Amiloidosis (CNA) de Londres.
Se obtuvieron datos previos (clínicos, bioquímicos y de imágenes) retrospectivamente. Así, se consiguió información sobre el strain longitudinal global de la AI (SLGAI) de 906 pacientes con AC-TTR en seguimiento. Se excluyeron aquellos pacientes en los que no fue factible, debido a inadecuada ventana acústica, movimiento cardíaco excesivo con la respiración, foreshortening de la AI o drop-out significativo de la pared auricular.
Se analizaron las fases de reservorio, conducción y contracción, y se calculó la rigidez auricular considerando las presiones de llenado del VI (SLGAI/ E/e’ promedio). Prospectivamente, el seguimiento fue de 35 +/- 22 meses. El punto final a evaluar fue mortalidad por todas las causas.
Además, se evaluó la AI en 5 muestras post mortem de pacientes con AC-TTR mediante tinción con rojo Congo y técnicas inmunohistoquímicas, analizando la presencia, el tipo y la extensión del amiloide, y los cambios asociados.
Se realizó análisis de sobrevida con el método de regresión de Cox y curvas de Kaplan-Meier. Se exploraron todas las variables ecocardiográficas en forma uni y multivariable.
Resultados
La anatomía patológica de las 5 AI analizadas correspondieron todas a hombres de 61 años de edad (rango 51-88). Se confirmó una extensa infiltración de amiloide, pérdida de la arquitectura normal, remodelación de los vasos, ruptura capilar y fibrosis subendocárdica, sin fibrosis miocárdica intersticial.
En cuanto al SLGAI, se observó un deterioro sustancial de las funciones de reservorio, conducto y contracción de la AI. La rigidez fue significativamente mayor en pacientes con AC-TTR, comparada con los valores de referencia, y se asoció en forma independiente al pronóstico. Si bien el aumento de la rigidez se asoció con una reducción progresiva en la función auricular en sus 3 fases, se observó una correlación débil con la dilatación de la AI (Spearman r2=0.036; p<0.001).
Entre los 906 pacientes, el 38% estaban en fibrilación auricular o aleteo (grupo no RS = G1) y el 62% estaban en ritmo sinusal (grupo RS). De estos últimos, 78% tenían evidencia de contracción auricular en el SLGAI (RS con Contracción Mecánica de la AI [SR con CMAI = G2]) y 22% no (RS sin CMAI = G3).
Las características clínicas y ecocardiográficas de los pacientes de G1 y G3 resultaron similares y significativamente peores que las de G2 (ver Tabla).
En el seguimiento, 370 (41%) pacientes fallecieron, con una mediana de supervivencia de 51 meses en el G1, 58 meses en el G2 y 44 meses en el G3, lo que mostró que la disociación electromecánica de la AI (DEMAI) es de mal pronóstico (p=0,0018) (ver Figura).
El análisis multivariable en busca de predictores independientes de mortalidad, determinó que la rigidez de la AI (HR 1,23; IC 95% 1,03-1,49; p= 0,029) está asociada a la supervivencia del paciente, junto con el área de la aurícula derecha (HR 1,05; IC 95% 1,01-1,10; p= 0,033), el strain del VI ( HR 1,07; IC 95% 1,03-1,12; p= 0,002) y la insuficiencia mitral mayor que leve (HR 1,35; IC 95% 1,03-1,77; p= 0,032. Sorprendentemente, el tamaño de la AI no resultó un predictor independiente de mortalidad.
Como limitaciones, cabe mencionar que hubiese sido interesante poder comparar los hallazgos anatomo-patológicos encontrados en las 5 AI evaluadas con los datos ecocardiográficos de dichos pacientes, pero esa información no estuvo disponible.
Conclusiones de los autores
Los pacientes con AC-TTR tienen infiltración significativa de las paredes auriculares, con pérdida progresiva de la función auricular y aumento de la rigidez, lo que constituye un predictor independiente de mortalidad. La disociación electromecánica de la AI detectada por strain longitudinal global de la AI en pacientes en ritmo sinusal, identifica un fenotipo de peor pronóstico.
Comentario personal
Este estudio es muy interesante porque no solo demuestra, desde el análisis anatomo-patológico, el depósito de amiloide en las aurículas y sus consecuencias a nivel tisular, sino que además efectúa una evaluación funcional que confirma el deterioro que el amiloide genera en la AI y su implicancia pronóstica.
Siempre se pensó que el patrón restrictivo observado en el flujo transmitral de los pacientes con AC-TTR se debía al llenado rápido de un VI muy rígido. Sin embargo, este estudio muestra que una relación E/A elevada también podría reflejar una disminución de las propiedades contráctiles de la AI, como resultado de una insuficiencia sistólica primaria y del aumento de la rigidez producido la infiltración amiloidea.
Otro dato relevante es que la rigidez auricular resultó un predictor independiente de mortalidad, mientras que la dilatación auricular no. Los autores sugieren que esta remodelación de la AI difiere de los cambios típicos observados en la insuficiencia cardíaca con F.Ey reducida o en la insuficiencia mitral severa, en los que la dilatación de la AI es la característica predominante, seguida de disfunción y el aumento de la rigidez. En AC-TTR, el aumento de la rigidez y la consiguiente pérdida de distensibilidad evitan la dilatación auricular, lo que hace que la disfunción auricular sea un mejor marcador de infiltración auricular en comparación con las dimensiones auriculares.
El aumento de la rigidez auricular se asoció con el deterioro de los 3 componentes de la función auricular. Entre ellos, la contractilidad auricular que puede estar disminuida o ausente, afectando la fase activa de la diástole ventricular tardía. En concordancia con esto, una quinta parte de los pacientes evaluados en RS no mostró evidencia de contracción mecánica auricular en el SLGAI, a pesar de la presencia de onda P en el ECG. Llamativamente, estos pacientes tuvieron peor pronóstico que aquellos en RS con contracción mecánica, lo que refleja probablemente la contribución hemodinámica de la contracción auricular al rendimiento cardíaco general.
Además, como en el caso de la fibrilación auricular, la alteración de la contracción auricular podría asociarse a mayor riesgo de eventos tromboembólicos, por lo que la anticoagulación profiláctica debería considerarse.
Teniendo en cuenta todos estos hallazgos y que el speckle-tracking es una técnica cada vez más disponible en los servicios de imágenes cardiovasculares, que no tiene costo adicional para el paciente (ni en tiempo ni en recursos), parecería recomendable evaluar con SLGAI a todos los pacientes con AC-TTR, para valorar la funcionalidad de la AI y en especial, la contractilidad auricular.
Referencias
1- Bandera F, Martone R, Chacko L, et al. Clinical Importance of Left Atrial Infiltration in Cardiac Transthyretin Amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2022 Jan;15(1):17-29.
Cordial saludo, les felicito por esta grandiosa idea de emprender este CARDIOBLOG y tan buen el articulo expuesto. Respetuosamente, quisiera opinar dentro de mis humildes conocimientos, que sería interesante; además del uso de tafamidis y la necesidad imperiosa de anticoagular con NACOs por las complicaciones tromboembólicas asociadas a este proceso; tal vez observar que pasaría con la rigidez auricular con el manejo de la falla cardiaca asociada mediante TMO y uso de iSLGT2, que han evidenciado remodelado inverso con disminución de fibrosis auricular en estudios, y que impacto tendría este tratamiento medico optimo (Tafamidis, NACOs e iSLGT2), en la morbimortalidad de estos pacientes con alteraciones de SLGAI por Amiloidosis cardiaca TTR medidas en eco y en el seguimiento a largo plazo, me gustaría preguntar con respeto (y sin ir a incomodar pido disculpas por anticipado); que posibilidad existiría de llevar un estudio con estas características?
Hola Jorge, gracias por su comentario. Considerando los beneficios que han demostrado recientemente los iSLGT2 en el tratamiento de los pacientes con IC con FEy preservada y teniendo en cuenta que la falla diastólica es la característica fisiopatológica distintiva de las miocardiopatías restrictivas, creo que resultaría muy interesante evaluar el comportamiento de estos pacientes bajo ese tratamiento y que el SLGAI podría ser una de las herramientas para objetivar su impacto anatómico y funcional.