Se ha demostrado que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) reducen el desarrollo y la progresión de la insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes tipo 2 y en aquellos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. Sin embargo, el efecto de estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada (ICFEp) no ha sido estudiado.
Anker SD y cols, presentaron en el Congreso Europeo y publicaron en New England Journal of Medicine 2021,1 un ensayo aleatorizado respondiendo la siguiente pregunta:
“En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en CF II a IV (con o sin diabetes) con F.Ey mayor al 40%, la indicación de 10 mg de Empaglifozina comparado con placebo, además del tratamiento de base, puede reducir un punto final compuesto de muerte cardiovascular o internación por insuficiencia cardíaca en el seguimiento alejado?”
Métodos
Se realizó un ensayo aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo. Los pacientes fueron aleartorizados en una forma 1:1 a empagliflozina 10 mg una vez por día o placebo. Además de los criterios ya mencionados en la pregunta, el protocolo requirió para la inclusión un NT-proBNP >300 pg/ml, o bien >900 pg/ml si tenía fibrilación auricular basal. El ensayo se estratificó por región geográfica, presencia de diabetes, tasa de filtración glomerular estimada y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI; <50% / ≥50%). Todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento adecuado para la IC. El punto final primario fue un compuesto de muerte cardiovascular o internación por insuficiencia cardíaca. El diseño fue de superioridad, con análisis por intención de tratar.
Resultados
Se asignaron 2997 pacientes para recibir empagliflozina y 2991 placebo en 622 centros de 23 países. El promedio de edad fue 72 años, con un 44% de mujeres. Casi la mitad de los pacientes tenían diabetes y la otra mitad tenía una tasa de filtrado glomerular (TFGe) de menos de 60 ml por minuto por 1,73 m2. Dos tercios de los pacientes tenían una FEVI del 50% o más, y la mediana fue del 54%. El resultado favoreció a la empagliflozina frente al placebo, con 13,8% del punto final primario versus 17,1% (HR 0,79; IC 95% 0,69 a 0,90, p <0,001). Este beneficio fue consistente en todos los subgrupos de FEVI preespecificados, y se observó en pacientes con o sin diabetes. Respecto a los puntos finales secundarios, el número total de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fue menor con empagliflozina que con placebo (HR 0,73; IC 95%, 0,61 a 0,88; p <0,001), y como así también la tasa de disminución de la TFGe fue más lenta (–1,25 frente a –2,62 ml por minuto por 1,73 m2 por año; p <0,001)
Conclusión de los autores
El ensayo EMPEROR-Preserved demostró que la empagliflozina redujo el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con ICFEp, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes.
Comentario personal
Los ensayos clínicos anteriores a gran escala de intervenciones farmacológicas en pacientes con ICFEp no han podido demostrar beneficios inequívocos sobre el resultado primario. Los ensayos de candesartán, espironolactona y sacubitrilo-valsartán informaron efectos sobre la muerte cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, que fueron de tamaño modesto (reducción del riesgo del 10 al 15%) y con significación estadística marginal. Los resultados del EMPEROR-Preserved indican que la empagliflozina es superior al placebo para mejorar los resultados de la IC entre los pacientes con HFpEF estable sintomática, independientemente del estado de diabetes. El beneficio se debe principalmente a una reducción de las hospitalizaciones por IC, no a la mortalidad. Sin duda, el día de la presentación de los resultados fue un día histórico en el manejo de la insuficiencia cardíaca. Hemos esperado 15 años por un ensayo positivo en ICFEp y finalmente lo tenemos. Queda por ver en el ensayo DELIVER si la dapagliflozina puede repetir el beneficio que ha demostrado la empagliflozina en esta población.
Referencias
1- Anker SD, Filippatos BG, Ferreira JP, et al., on behalf of the EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in Heart Failure With a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2021; Aug 27.