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El COVID-19 aumenta las complicaciones cardiovasculares a largo plazo

Existe evidencia que describe las complicaciones cardiovasculares del COVID-19 que surgen en la etapa aguda y en las primeras semanas luego del alta, especialmente en pacientes que fueron hospitalizados. Sin embargo, las consecuencias a largo plazo, por ejemplo, 1 año después de la infección con SARS-CoV-2, no han sido bien caracterizadas ni evaluadas con una metodología adecuada que permita comparar los resultados con un grupo control de pacientes que no tuvieron COVID-19, y de esa manera, obtener resultados con mayor validez y precisión.

Para ello, Yan Xie y cols publicaron en la revista Nature del 7 de Febrero de 2022,1 los resultados de la siguiente pregunta:

“En sujetos que tuvieron COVID-19, ¿cuáles fueron las complicaciones cardiovasculares que aparecieron entre los 30 días posteriores a la infección y 1 año de seguimiento, comparado con sujetos que no tuvieron COVID-19?”

Métodos

Es un estudio observacional, con diseño de cohortes retrospectivo, en el cual analizaron las bases de datos de salud del Departamento de Veteranos de USA. Incluyeron un grupo “post-COVID19” de 153,760 pacientes que sobrevivieron más de 30 días luego de padecer la enfermedad (diagnosticados entre Marzo de 2020 y Enero de 2021), y los compararon con 2 grupos control: un grupo “actual” de 5,637,647 sujetos que no tuvieron COVID-19, y un grupo “histórico” de 5,859,411 del año 2017, previo a la pandemia de COVID-19.

Todos los sujetos tenían seguimiento médico a 12 meses. Como puntos finales, determinaron la incidencia y los riesgos de padecer eventos cardiovasculares aislados, combinados en un punto final de todos los eventos cardiovasculares, y también un punto final (MACE) que combinó muerto total, IAM y stroke. Adicionalmente, se exploraron los puntos finales mencionados considerando si en la etapa aguda no fueron internados, fueron internados (no en UTI) o fueron internados en UTI, y también el potencial impacto de la vacunación en la incidencia de miocarditis y pericarditis.

Resultados

La edad promedio fue 63 (±16) años, con 90% de hombres (recordar que son veteranos de guerra).

Comparación del grupo post-COVID19 versus grupo “actual” sin COVID19: luego del día 30 y hasta el año de seguimiento se observó un aumento de los riesgos y la cantidad (incidencia) de enfermedades cardiovasculares, tales como cerebrovascular, arritmias, miocarditis/pericarditis, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y enfermedad tromboembólica. Todos ellos mostraron un incremento relativo de casos por cada 1.000 personas/año por encima del 50%. Si observamos el punto final IAM, mostró un HR 1,63 (IC95% 1,51-1,75), con un exceso de 2,91 casos cada 1.000 personas/año. (Figura 1) El punto final combinado de muerte total, IAM y stroke (MACE) mostró un HR 1,55 (IC95% 1,50-1,60), con un exceso de 23 casos cada 1000 personas/año. Y si consideramos “cualquier complicación cardiovascular” el HR fue 1,63 (IC95% 59-68), con un exceso de 45 casos por cada 1000 sujetos que sufrieron COVID19 a lo largo de 1 año.

Adicionalmente, observaron resultados semejantes en los sujetos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular previo al COVID19 : para IAM HR 1,51 (IC95% 1,37-1,67), con exceso de 1,73 casos cada 1000 personas/año. Dichos resultados fueron semejantes en todos los subgrupos analizados. (Figura 2)

Con respecto al restante punto final de no internación, internación o ingreso a UTI del grupo post-COVID19 comparado con el grupo “actual” sin COVID19, se observó un incremento significativo en las 3 categorías, incluída la de casos leves “no-internados”, con un incremento significativo y creciente en las categorías de internación e ingreso a UTI (Figura 3)

En relación al análisis que comparó el grupo post-COVID19 con el grupo “histórico”, se observaron resultados semejantes a los antes descriptos.

También analizaron los pacientes del grupo post-COVID19 antes de recibir la primera dosis de una vacuna para el COVID19, y confirmaron el mismo incremento de miocarditis y pericarditis comparando con los otros 2 grupos del estudio.

Conclusión de los autores

Basados en una gran cohorte de pacientes post-COVID19, demostraron que existe un aumento del riesgo y la incidencia de complicaciones cardiovasculares en todas sus formas (isquémicas y no isquémicas, agudas y crónicas, tromboembólicas, arritmias, etc) luego de los 30 días del diagnóstico de la enfermedad y hasta 1 año del seguimiento. Las mismas fueron observadas con mayor frecuencia en pacientes internados, especialmente en UTI, pero también aumentaron significativamente en las formas leves, no admitidas a los hospitales. Adicionalmente, demostraron que el incremento de miocarditis/pericarditis post-COVID19 se relacionó a la infección aguda, y no a la vacunación.

Los mecanismos propuestos, aún no claramente delineados son: daño viral directo a los miocitos, coagulopatía y microangiopatía por activación del sistema inmune, disregulación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona y regulación descendente de receptores ACE-2, disfunción autonómica, aumento de la actividad pro-inflamatoria con persistencia en el tiempo y de la autoinmunidad, fibrosis del tejido cardíaco, e integración del genoma viral al ADN de las células infectadas.

Los autores proponen evaluar a los pacientes en la fase subaguda y crónica por las eventuales complicaciones cardiovascular descriptas. Además, destacan la necesidad de reforzar las medidas para optimizar la prevención de contraer el COVID-19, y preparar a los sistemas de salud para atender el incremento de la carga de enfermedades cardiovasculares que generará la pandemia.

Comentario personal

Durante la pandemia se habló de las complicaciones cardiovasculares, tales como 1) la injuria miocárdica detectada por troponina y la enfermedad tromboembólica en la etapa aguda, y 2) la miocarditis, detectada por arritmias e inflamación miocárdica en la RMN cardíaca en la etapa subaguda (2-4 semanas post-alta), especialmente en sujetos jóvenes evaluados para retomar las actividades deportivas.

El trabajo de Xie y cols es importante porque muestra evidencia sólida sobre un claro aumento de las complicaciones cardiovasculares en la etapa crónica, es decir, luego del primer mes y antes de 1 año. Digo sólida porque: 1) el tamaño muestral de las cohortes analizadas es de muchos miles y millones de personas, hecho que limita el error aleatorio, 2) abarcan una nación entera (USA) evitando sesgos regionales, 3) muestran HR en la misma dirección y magnitud, con un aumento del riesgo relativo consistente del 50% al 100% de padecer cualquiera de los variados puntos finales, 4) los autores realizaron múltiples estrategias estadísticas (ajustes, análisis de sensibilidad, puntajes de propensión) para reducir sesgos y confundidores (aunque nunca es suficiente en este diseño retrospectivo), y 5) compararon con una cohorte contemporánea sin COVID19, y con otra histórica, previa a la pandemia, para evitar posibles modificaciones temporales.

Debemos tener en cuenta algunas limitaciones: 1) la muestra es mayoritariamente masculina (90%), 2) los resultados surgen retrospectivamente de base de datos de salud, aunque los autores aplicaron definiciones validadas y múltiples ajustes para reducir confusión residual (ya mencionado), 3) se incluye muerte total en el MACE, dado que no obtuvieron causas de muerte para definir claramente la muerte cardiovascular, y 4) no se reporta el timing exacto del diagnóstico de los eventos entre el mes 1 y el mes 12. Por lo tanto, la carga de enfermedad podría ubicarse predominantemente mas cercana a la infección, por ejemplo a los 3 meses, como ha sido reportado por otros,2 y no necesariamente mucho más allá de los 3 a 6 meses. Este aspecto no está definido aún.

Para repasar: se observó un aumento «relativo» del 63% del riesgo de IAM, con IC 95% angostos (entre 51 y 75%). Esto representa un exceso de casi 3 casos cada 1000 personas/año, que es lo mismo que 1 caso extra de IAM durante el período de 1 año cada 333 sujetos que sufren COVID19, comparado con lo habitual, es decir la población que no sufre COVID19.
Cuidado al interpretar este aumento «relativo» del 63% que no duplica los casos de IAM post COVID19, no implica aparentemente un aumento «absoluto» grosero de casos, pero si la infección afecta a varios millones de personas (hasta hoy en Argentina hubo 8.700.000 diagnósticos de COVID19) puede representar una carga elevada para el sistema de salud (representaría 26.000 IAM adicionales en 2 años en Argentina, algo así como un 10-15% más que lo observado anualmente).

Y si consideramos “cualquier complicación cardiovascular”, el exceso de 45 casos cada 1000 sujetos que sufrieron COVID19 a lo largo de 1 año, implicaría una carga adicional de enfermedad cardiovascular muy grande, que debe ser absorbida por el sistema de salud durante y después de la pandemia. También representa un alerta que indica que los pacientes post COVID19 deben ser evaluados periódicamente buscando complicaciones.

Finalmente, los resultados promedio observados, son más marcados en aquellos que fueron internados por COVID19, especialmente en UTI. Pero, considerando que los casos leves no internados representan 80-85% de los casos totales, aunque tuvieron un incremento menor de complicaciones cardiovasculares, pero significativo, suman un gran carga de enfermedad cardiovascular.

Indudablemente, es necesario tomar todas las medidas necesarias para prevenir la infección con el SARS-CoV-2, que por supuesto incluyen la vacunación completa de la población. De esa manera, entre otras complicaciones, seguramente se reducirán también las del sistema cardiovascular.

Referencias

1- Xie, Y., Xu, E., Bowe, B. et al. Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nat Med (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-022-01689-3

2- Rowe, Stacey L. and Leder, Karin and Dyson, Kylie and Sundaresan, Lalitha and Wollersheim, Dennis and Lynch, Brigid M. and Abdullahi, Ifrah and Cowie, Benjamin C. and Stephens, Nicola and Nolan, Terry and Sullivan, Sheena and Sutton, Brett and AC, Cheng, Complications Following SARS-CoV-2 Infection in Victoria, Australia: A Record Linkage Study. Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=4025054 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.4025054

Dr. Fernando Botto, MSc
Médico Cardiólogo, Jefe de Investigación Clínica en ICBA, Buenos Aires, Argentina. Especialista en Ultrasonido Cardiovascular, UBA-SAC. Magister en Métodos de la Investigación en Salud (Epidemiología Clínica) en McMaster University, Hamilton, Canadá. Magister en Efectividad Clínica en IECS, UBA-Harvard School of Public Health. Ex-jefe de Unidad Coronaria, Internación y Emergencias del ICBA. Ex-director del Consejo de Emergencias de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Investigador Clínico con fellowship en PHRI (Population Health Research Institute), Hamilton, Canadá.
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