La insuficiencia mitral (IM) es una de las valvulopatías más frecuentes y la insuficiencia mitral funcional (IMF) la de mayor incidencia, dado la relación de ésta con patologías cardiovasculares crónicas, el aumento de la expectativa de vida y el consecuente envejecimiento de la población.
La asociación de esta patología con el exceso de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida (ICfed) ha sido un tema controversial. Las Guías internacionales presentaban discordancias con respecto a la cuantificación de la severidad. Mientras las guías americanas consideraban severas IMF con valores de áreas de orificio de regurgitación efectivo (AORE) menor a las consideradas para la IM estructural, considerándolas un factor importante en la evolución de los pacientes con ICfed, las Guías Europeas no consideraba ninguna diferencia relacionada a la etiología.
La evolución de la sobrevida de los pacientes con IMF e ICfed no mostró cambios significativos con la intervención temprana (IM con AORE menor) como planteaban las Guías Americanas, lo que contribuyó a que, en la actualización de éstas, la cuantificación volviera a unificarse y fuera independientemente del mecanismo de la IM.
Con el advenimiento de las técnicas percutáneas para el tratamiento de la IMF, dos ensayos clínicos mostraron resultados opuestos. EL MITRA FR 1 demostró que la intervención de la IMF no cambiaba la sobrevida, y por otro lado el COAPT 2 sostuvo que tratar a los pacientes con IMF disminuye significativamente la mortalidad.
Mas allá, de que estos hallazgos se explicaron en las diferentes características de los pacientes (más enfermos, con ventrículos más dilatados) y operadores (menos experimentados) en el MITRA FR; la determinación del rol de la IMF en los pacientes con ICfed sigue siendo un tema de controversia.
Benfari G y cols, en este artículo publicado en JACC Cardiovascular Imaging 2021, 3 proponen contestar la siguiente pregunta de la investigación:
“Los pacientes con insuficiencia mitral funcional e ICfed, tienen un exceso de mortalidad dependiente del grado de severidad de la regurgitación con respecto a los pacientes con IM degenerativa?
Métodos
Se realizó un estudio observacional, del tipo cohorte retrospectiva, entre 2003 y 2011 en la Clínica Mayo. Incluyó pacientes mayores de 50 años con ICfed (FEY <50 %) en estadío B-C, a los que se les realizó un Eco-Doppler completo, cuantificando la IM con AORE.
Esta cohorte, en las que el 40% tenía IMF (n = 2.556), fue comparada con una cohorte simultanea de IM estructural (n = 2.416). Los puntos finales fueron mortalidad de cualquier causa a 1 año y mortalidad a largo plazo.
Para controlar sesgos, desde el análisis estadístico se utilizaron modelos de regresión de Cox ajustados por edad, sexo, presión arterial, fracción de eyección, disnea e índice de comorbilidad con modelo anidados, evaluando el poder incremental asociado a las medidas/severidad de la IMF. Las tasas de sobrevida de la IMF y la IM estructural fueron comparadas con las curvas de expectativa de vida según edad y sexo para calcular el exceso de mortalidad.
Resultados
Se incluyeron 6.381 pacientes con disfunción ventricular izquierda, con edad de 70 ± 11 años, 31% mujeres y fracción de eyección de 36% ± 10%, estadío B o C. De ellos, 2.556 (40%) tenían IMF.
En los pacientes bajo tratamiento médico la mortalidad a un año fue elevada (15.6%). El AORE promedio fue de 0,09 ± 0,13 cm2, con una distribución heterogénea hacia valores menores (49% en 0,01-0,19, 31% en 0,20-0,29, 12% en 0,30-0,39, y solo 8% en ≥0,40), y fue un fuerte predictor independiente de mortalidad en los pacientes bajo tratamiento médico.
La mortalidad a 1 año se incrementó de 15,4% con AORE 0,01-0,19 cm2, a 21.4% para AORE de 0,20-0,39 cm2, y a 39,7% en aquellos con AORE >0,40 cm2 (OR ajustado 1,64; IC 95% 1,11-2,39; p= 0,01).
Para la cohorte con IM degenerativa (n = 2.416), el AORE se distribuyó más uniformemente (27% en 0,01-0,19, 21% en 0,20-0,29, 14% en 0,30-0,39, y 38% en ≥0,40). El incremento de la mortalidad por grado de severidad fue con menores diferencias que la evidenciada en los pacientes con IMF (p < 0,0001).
Conclusiones de los autores
La IMF fue un hallazgo frecuente en una gran cohorte de pacientes con IC con fracción de eyección disminuida. Los valores de AORE en la cohorte de IMF fueron marcadamente más bajos, pero resultaron ser un predictor de sobrevida independiente de todas las características ecocardiográficas.
El AORE en los pacientes con IMF fue significativamente diferente a la cohorte con IM estructural, tanto en la distribución de severidad como en el impacto sobre la mortalidad, cada incremento de 0.1 cm2.
En la cohorte de IM funcional la mortalidad a 1 año de los pacientes con AORE >0,3 cm2 fue de 28,5%.
Comentario personal
Este estudio responde nuestra preguntan inicial con un enfático “si”, necesitamos mejorar la gradación de las IMF. Como concluyen los autores, mantener el punto de corte para IM severa en 0,4 cm2 para valorar la IMF representa desestimar a más del 90% de la población con ICfed con IMF. No solo representa a un tercio de la población con ICfed, sino que es una población en la cual el exceso de mortalidad asociado a la presencia, e incluso a pequeños incrementos de IM, en términos de AORE (el riesgo de aumento de mortalidad comienza en valores de 0.1 cm2) es independiente de todo el resto de las variables ecocardiográficas para definir sobrevida
Las diferencias exhibidas en las curvas Spline de mortalidad entre la IM degenerativa y la IMF, demuestra que se comportan como entidades clínicas claramente diferentes, incluso partiendo del exceso de mortalidad que supone la disfunción ventricular en la cohorte ICfed, el incremento de la mortalidad en la cohorte IMF es exponencial desde valores muy bajos de AORE. (ver Figura, de JACC Cardiovascular Imaging 2021)
Con respecto a las implicancias clínicas, deberíamos cambiar conductas locales y esperar cambios en las guías clínicas. Con respecto a la conducta local, 1) requerir la valoración de IMF con AORE, pese a las críticas del método, dado que es un fuerte predictor independiente de mortalidad en los estudios de nuestros pacientes con ICfed, y 2) no tolerar IM residuales significativas en caso de decidir tratamiento invasivo.
La IM residual en la IMF tras un tratamiento invasivo ha demostrado empeorar la sobrevida de los pacientes tratados. Con tratamiento percutáneo, entre las diferencias poblacionales descriptas que explican los diferentes resultados del COAPT y el MITRA FR está la IM residual; el primero cumplía mejor el objetivo de implante (95% vs 90,7%), tenía menos IM residual al alta (IM residual <1+ 81,3% vs 75,6%), y al año de seguimiento (IM al año <2+ 95% vs 80%). Es similar con el tratamiento quirúrgico; Goldstein y col 4 reportaron que en pacientes tratados con reparación versus reemplazo valvular, a 2 años de seguimiento, si bien no se evidenciaron diferencias en mortalidad (el estudio no contaba con poder estadístico suficiente) la recurrencia de IM residual se asoció a linealmente a eventos relacionados a insuficiencia cardiaca.
Como conclusión, existe evidencia creciente que señala que cuantificar y conocer el AORE en las IMF de los pacientes con ICfed nos aporta información pronóstica valiosa, y que si decidimos un tratamiento invasivo, es importante evitar la insuficiencia mitral residual.
Referencias
1- Stone, Gregg W. and Lindenfeld, JoAnn and Mack, Michael J. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. (COAPT trial). New England Journal of Medicine, Vol 379, Num 24 ,2307-2318, 2018.
2- Obadia, Jean-François and Messika-Zeitoun, and Mewton, Nathan. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. (Mitral FR trial). New England Journal of Medicine, Vol 379, Num 24,2297-2306 ,2018.
3- Benfari G, Antoine C, Essayagh B et al. Functional Mitral Regurgitation Outcome and Grading in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Cardiovascular Imaging, Volume 14, Issue 12, 2021, Pages 2303-2315.
4- Goldstein, Daniel and Moskowitz, Alan J and Acker, Michael A. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation,New England Journal of Medicine, Vol 374, Num 4, pag 344-353 ,2016.