En prevención primaria, los puntajes de riesgo (Framingham, Europeo, AHA/ACC) pueden resultar abstractos para el paciente y no comunicar con claridad el riesgo cardiovascular, por lo cual son insuficientes para motivar una adherencia elevada a las indicaciones relacionadas a la mejoría del estilo de vida y tratamientos farmacológicos.
El estudio aleatorizado VIPVIZA (n= 3.532),1 realizado en Suecia, demostró que en una población de edad media, con riesgo cardiovascular predominante entre leve y moderado, la información de un estudio de ultrasonido carotideo (US-car) brindada con una ilustración en colores describiendo la presencia de aterosclerosis subclínica, especialmente ateromas y edad arterial, comparada con un grupo control que no recibía el informe, mejoraron significativamente a 1 año de seguimiento: 1) el riesgo cardiovascular, especialmente en los subgrupos de mayor riesgo, medido mediante los puntajes de riesgo de Framingham y Europeo, 2) los valores de colesterol total y LDL, y 3) la adherencia al uso de hipolipemiantes.
El presente trabajo de Sjölander M y cols, publicado en JAMA Network Open 2021, 2 es un subanálisis de VIPVIZA que intenta contestar la siguiente pregunta:
«En adultos de edad media con riesgo cardiovascular leve/moderado que se realizan un estudio de US-Car y posteriormente consultan a su médico, la entrega de un informe con ilustración en colores describiendo la presencia de aterosclerosis subclínica (especialmente ateromas y edad arterial), comparada con un grupo control que no recibe dicho informe, aumenta la prescripción “de novo” de drogas hipolipemiantes y antihipertensivas (anti-HTA) en un seguimiento de 465 días? Adicionalmente, dicha prescripción es motivada por la presencia de ateromas?»
Métodos
Se incluyeron sujetos de 40 años con antec heredo-familiares (AHF), de 50 años con 1 factor de riesgo (HTA, LDL elevado, obesidad, tabaquismo o AHF), y de 60 años. A todos se les realizó la evaluación médica, que incluyó un estudio de ultrasonido carotideo (US-car). Se excluyeron aquellos con estenosis carotídea de 50% ó más.
Se aleatorizaron a: 1) Grupo intervención: cada paciente y su médico de atención primaria recibieron el informe con la ilustración en colores que incluía un círculo rojo si tenía ateroma o verde si no lo tenía, y una gama de colores desde verde hasta rojo, pasando por amarillo y naranja, que describía la edad arterial de acuerdo al valor del grosor míointimal, tomando referencias por sexo y edad surgida del estudio ARIC; 2) Grupo control: no recibieron dicho informe ilustrado, ni constaba en la historia clínica.
Adicionalmente, una enfermera llamó a los sujetos del Grupo intervención entre 2 y 4 semanas luego para corroborar que había entendido el informe ilustrado, y se les reenviaba el informe a los 6 meses por email. Todos los pacientes fueron evaluados posteriormente por sus médicos de atención primaria, quienes realizaron indicaciones aplicando puntajes de riesgo y recomendaciones de las guías clínicas.
El estudio evaluó como punto final primario, la proporción de sujetos a quienes se les indicó drogas hipolipemiantes y antihipertensivas “de novo” en el seguimiento a 465 días. Se realizó el análisis por intención de tratar, y se utilizó un modelo de regresión uni y multivariable con los pacientes que no recibían hipolipemiantes ni antihipertensivos al inicio, para evaluar el efecto de la intervención sobre la nueva indicación, ajustada por los factores de riesgo. Además, se realizó un modelo de regresión múltiple semejante sólo en el Grupo intervención, para evaluar el impacto ajustado de la presencia de ateromas y la edad arterial estimada sobre dichas indicaciones.
Resultados
Se reclutaron 3.532 sujetos, 53% de sexo femenino, 65% de 60 años y 35% de 40 y 50 años. Recibían drogas hipolipemiantes 19,9% de los hombres y 12,8% de las mujeres (p<.001), y drogas anti-HTA 39,2% de los hombres y 34,4% de las mujeres (p=.003).
El primer modelo de regresión incluyendo los que no recibían hipolipemiantes ni anti-HTA al inicio (n= 2.962), mostró que la intervención con el informe ilustrado incrementó en forma independiente la nueva indicación de hipolipemiantes (en su mayoría estatinas) (OR 4,04 IC95% 3,07 – 5,33), junto a la diabetes, el colesterol elevado y el uso previo de drogas antiHTA, sin impactar sobre la indicación de anti-HTA.
El segundo modelo de regresión que incluyó sólo los sujetos del Grupo intervención que no recibían ni hipolipemiantes ni anti-HTA al inicio (n= 1.453); la presencia de ateroma (OR 3,77, IC 95% 2,73 – 5,22) y la edad vascular tuvieron una asociación independiente con la nueva indicación de hipolipemiantes, junto a la diabetes, el colesterol elevado y el uso previo de agentes anti-HTA. En relación a la nueva indicación de anti-HTA, se asoció a la edad, diabetes y el valor de presión arterial, pero no a la detección de aterosclerosis subclínica.
Un análisis estratificado por la presencia o no de ateromas, mostró que en el Grupo intervención la indicación de hipolipemiantes aumentó signifcativamente, en ambos escenarios, tanto en hombres como mujeres, aunque la presencia de placa incrementó 3 veces más la prescripción.
Conclusión de los autores
Este es el primer estudio randomizado que evaluó la prescripción médica de hipolipemiantes y anti-HTA luego de proveer a los médicos y pacientes un informe ilustrado sobre la presencia de ateromas, seguido de una llamada telefónica de una enfermera para clarificar la información. Demostró que la presencia de ateromas y la edad arterial visualizados gráficamente en colores incrementó la prescripción de drogas hipolipemiantes, pero no de antihipertensivos.
Comentario personal
Es conocido que la adherencia/persistencia a las medidas que apuntan a un estilo de vida saludable es baja en el largo plazo. Por eso, considero importante los hallazgos de este subanálisis, así como los del ensayo principal VIPVIZA, dado que brindar evidencia gráfica en colores sobre la presencia de ateromas es simple, y parece alertar mejor sobre la presencia de “daño arterial”. Dicha visualización seguramente genera preocupación, y así, una mayor motivación para cumplir con las indicaciones médicas.
En relación al artículo y los métodos, la explicación de algunos análisis y resultados resultaron confusos. La explicación del cálculo del tamaño muestral basado no en el punto final primario del subestudio, sino en una modificación del grosor miointimal en un seguimiento a 3 años, es tambien confusa, dado que no fue el objetivo de este análisis. Los resultados son de carácter observacional dentro de un ensayo aleatorizado, especialmente el impacto de la presencia de ateromas, que se analizó unicamente en el Grupo intervención, y por lo tanto no exentos de sesgos.
Personalmente considero que cuantificar la “carga de ateromatosis” y la “edad arterial” en relación a la edad cronológica, expresada cuantitativamente con cualquier método, es útil para recategorizar a muchos pacientes que los puntajes clínicos ubican inadecuadamente como de bajo y moderado riesgo. Por supuesto, que un informe ilustrado no solamente advierte al paciente, sino que también orienta al médico interviniente a la toma de decisiones en prevención cardiovascular. En ICBA realizamos una evaluación que denominamos ESAR (Evaluación de la Salud ARterial), en la cual medimos la carga de aterosclerosis carotidea y femoral, y la informamos gráficamente para asistir a las decisiones terapéuticas en prevención vascular.
Referencias
- Näslund U, Ng N, Lundgren A, et al. VIPVIZA trial group. Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial. 2019 Jan 12;393(10167):133-142.
- Sjölander M, Carlberg B, Norberg M, et al. Prescription of Lipid-Lowering and Antihypertensive Drugs Following Pictorial Information About Subclinical Atherosclerosis: A Secondary Outcome of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021 Aug 2;4(8): e2121683.