El paciente con Insuficiencia Cardiaca (IC) tiene un riesgo anual de mortalidad y hospitalización que es significativamente mayor al del paciente definido como de muy alto riesgo en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Sin embargo, los médicos tenemos dificultad en percibirlo; particularmente en el grupo de pacientes que refiere “sentirse bien” o se perciben “estables”. Los pacientes con eventos cardiovasculares y múltiples factores de riesgo tiene una tasa de mortalidad del 5 al 7%, en cambio los pacientes con IC ambulatoria, en CF II y con tratamiento médico optimizado muestran una tasa anualizada de muerte CV y/o hospitalización por IC del 9% [i], y 1 de cada 6 pacientes ambulatorios tendrá una hospitalización en los próximos 18 meses [ii] . Esto nos permite entender que estamos frente a una población de muy alto riesgo y que la enfermedad no se estabiliza, aún con tratamiento optimizado.
Stephen Green nos propone un interesante modelo de perfiles de riesgo en la evolución de los pacientes con IC [iii]. La IC de reciente comienzo tiene un riesgo elevado de muerte y hospitalización comparado con sujetos apareados por edad. La implementación de estrategias de diagnóstico etiológico y de tratamiento orientada por Guías reduce el riesgo a lo que llama riesgo residual de eventos adversos, incluida la muerte súbita.
Muchos pacientes que se encuentran en este riesgo residual, sufrirán episodios de empeoramiento de la IC (EIC) que tradicionalmente se definían como la necesidad de hospitalización.
Conocemos que luego de un episodio de hospitalización, la tasa de eventos de hospitalizaciones subsiguientes y de muerte son muy elevadas; entre 35 al 50% en los 3 meses posteriores II.
Cuando los EIC se repiten, el pronóstico del paciente empeora en forma dramática y la supervivencia luego de la cuarta hospitalización es de 6 meses [iv]. Los pacientes que evolucionan a la IC avanzada, tienen una mortalidad anual entre el 25 al 35% y requieren de terapias especiales como la Asistencia Circulatoria Mecánica y e TX cardiaco, o los cuidados paliativos si no son candidatos [v].
Esto resalta que el término de IC crónica estable es un concepto equivocado, y que aún si el paciente estabiliza los síntomas, el riesgo persiste si la alteración en la estructura y la función cardiaca están deterioradas.
Otro tema en revisión es la definición de EIC, que previamente se asoció a la necesidad de hospitalización. Más recientemente, se considera EIC al deterioro de los síntomas y signos de IC con aumento de los péptidos natriuréticos que requiere escalar el tratamiento médico, tanto por vía oral o IV y sin especificar el lugar físico donde se realiza la terapia. Este concepto nos permite expandir las “paredes del Hospital” a los cuidados médicos en domicilio, a las Unidades de IC y a las áreas de Atención de urgencia.
Optimizar el tratamiento orientado por Guías según el concepto de riesgo continuo y gestionar diferentes modalidades de atención para el manejo de los episodios de EIC, permitirán una atención de la IC centrada en las necesidades del paciente y colaborará a reducir los costos en salud.
La estratificación del riesgo de los pacientes con EIC nos permitirá identificar diferentes grupos para guiar el área de cuidado y ofrecer atención en Unidades de IC de forma segura y eficiente.
Referencias
[i] Mc Murray et al. DAPA-HF trial. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008
[ii] Butler et al. Registro PINNACLE. J Am Coll Cardiol 2019;73:935-944.
[iii] Greene SJ, et al. Risk profiles in Heart Failure. Circulation: Heart Fail. 2020;13,
[iv] Sotoguchi et al. Repeated hospitalizations predict mortality in acute HF. Am Heart J 2007;154:260-266
[v] Crespo Leiro M et al. Advanced Heart Failure. Heart Failure Clin 17 (2021) 533–54